诊断
典型二尖瓣狭窄,根据其临床表现,尤其是心脏听诊即可作出定性诊断,有经验的医生尚能评估二尖瓣狭窄严重程度,但准确的定量诊断尚需依靠实验室检查,目前确诊二尖瓣狭窄最有效的辅助检查是超声心动图,其次是X线检查,心电图仅作辅助诊断,侵入性的心导管检查目前极少应用。
二尖瓣狭窄程度和病理类型的诊断:判断二尖瓣狭窄程度和定量诊断应作全面综合分析,一般可从以下几个方面作出估计:
1.心功能状态 二尖瓣狭窄病人若心功能处于代偿期,表明狭窄较轻;若反复左心房衰竭,肺水肿发作和(或)已有右心衰竭征象,则表明狭窄多较严重。
2.体检时心浊音界的变化 二尖瓣狭窄患者若有右心室肥大和肺动脉高压时,则心浊音界向左右扩大(以向左为主),而心腰饱满,呈典型二尖瓣型心改变,其扩大程度往往与二尖瓣狭窄程度呈正比。
3.心脏听诊发现 有心房颤动者,二尖瓣狭窄多较重,反之则较轻;有阵发性心房颤动者,二尖瓣狭窄程度较持续性者轻,注意二尖瓣开瓣音与第二心音的时距,两者越接近,则二尖 瓣狭窄越重,至于心尖区舒张期杂音,在轻,中度狭窄者,其响度多与左心房,室间的舒张期压差及狭窄程度呈正比,而重度狭窄时,杂音反而减轻,肺动脉瓣区第 2心音(S2)亢进,分裂,有Graham-Stell杂音,说明有明显肺动脉高压存在,是二尖瓣狭窄较重的佐证,此外,三尖瓣区若有三尖瓣关闭不全所致 收缩期杂音,也表明二尖瓣狭窄较重。
4.心音图检查 心音图检查除印证上述听诊发现外,尚可参考R-Sl时间,即心电图上R波(或Q波)开始到S1二尖瓣关闭成分的时距,二尖瓣狭窄越重,则R-S1时间越 长,正常的R-S1为40~60ms,轻度二尖瓣狭窄为50~70ms,中度为80~90ms,重度为>100ms,S2与开瓣音(S2-OS)时 距测定也有一定参考价值,若S2-OS>90ms,多为轻度二尖瓣狭窄;若<50ms,则为较重二尖瓣狭窄。
5.心电图检查 若有右心室肥大,劳损伴心房颤动者,多表明二尖瓣狭窄较重。
6.X线检查 中度以上二尖瓣狭窄,多显示主动脉结缩小,肺动脉段突出,左心房,右心室扩大,肺门阴影加深,心胸比例增大至60%~80%,可见Kerley B线或A线。
7.UCG检查 可直接测量瓣口面积和左心房,右心室大小,对二尖瓣狭窄具有定量诊断的价值。
根据临床表现判断二尖瓣狭窄的病理类型,旨在为病人选择最佳治疗方案提供参考,一般来讲,隔膜型和隔膜增厚型的临床特点是心房颤动少见,心尖区S1 亢进呈拍击样,常有二尖瓣开瓣音,舒张期杂音多呈收缩期前增强,此两型多属轻中度二尖瓣狭窄,隔膜漏斗型是上述病理类型的进一步发展,其临床特点是,听诊 时心尖区S1虽亢进,但多不清脆,开瓣音不清晰,甚至听不到,约半数病例有心房颤动,多属中重度二尖瓣狭窄,心功能多属于失代偿期,漏斗型者常伴二尖瓣关 闭不全,其临床特点是,绝大多数有心房颤动,心尖区S1低沉,多无开瓣音,舒张期杂音减轻,常无收缩期前增强,常有二尖瓣关闭不全所致收缩期杂音,本型多 属重度二尖瓣狭窄,常有明显心功能不全。
一般来说,隔膜型和隔膜增厚型可采用经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)或外科闭式扩张术;隔膜漏斗型应在体外循环下,先试行闭式扩张术,视病情也可改为直视分离术;而漏斗型者多需施行瓣膜置换术。
鉴别诊断
1.相对性二尖瓣狭窄 相对性二尖瓣狭窄见于重度贫血,甲状腺功能亢进症,扩张型心肌病,左向右分流的先天性心脏病,以及重度单纯二尖瓣关闭不全,这些情况下,舒张期二尖瓣口血流量增大,于心尖区常可闻及舒张期杂音,但该杂音性质较柔和,历时较短,无舒张期震颤,不伴S1亢进,也无开瓣音。
2.风湿性心瓣膜炎 急性风湿热发生活动性二尖瓣瓣膜炎时,可出现心尖区舒张期杂音,称为Carey-Coombs杂音,该杂音为一柔和舒张早期杂音,每天变化较大,比器质性二尖瓣狭窄杂音音调高,此杂音可因风湿性心脏炎痊愈而完全消失。
3.严重主动脉瓣关闭不全 严重主动脉瓣关闭不全,二尖瓣前叶在舒张期受到主动脉反流血流的冲击而上抬,致二尖瓣前叶开放受限,引起相对性狭窄,因此常在心尖区听到柔和,短促的舒张中期杂音,称为Austin-Flint杂音,在吸入亚硝酸异戊酯后减弱(二尖瓣狭窄者杂音增强),该杂音不伴亢进的S1和开瓣音,但有颈动脉搏动增强,以及周围血管征等。
4.左心房黏液瘤 左心房黏液瘤可产生类似二尖瓣狭窄的症状和体征,但其杂音往往间歇性出现,随体位而改变,一般无开瓣音:可闻及肿瘤扑落音;极少出现心房颤动,但易反复发生周围动脉栓塞,UCG对诊断本病帮助极大,表现为左心房内有一边缘规整的云雾样光团,回声较均匀,强度中等。
5.缩窄性心包炎 当左侧房室沟部位的心包缩窄时,可使左侧房室通道变窄,左心房增大,有类似二尖瓣狭窄的表现,但超声心动图显示其瓣膜正常,而相应心包缩窄部位回声浓密,或两层心包间出现杂乱回声。
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