结核性心包炎近年已少见多见于学龄儿童
结核性心包炎可分为渗出性及缩窄性两型渗出性心包炎多发生在初染后缩窄性病例大都自渗出性演变而来根据北京儿童医院例结核性心包炎的分析％属渗出性％属缩窄性
病理变化
结核性心包炎的发生是由胸腔内淋巴结结核胸膜或腹膜结核病经过淋巴逆流传染或直接蔓延而来最常见的来源是靠近心包的气管交叉处淋巴结主动脉弓淋巴结及动脉导管淋巴结其次也可能由血行播散而来在出现全身粟粒型结核病时心包膜可有结核结节但较少见此外也可能由心包附近干酪液化的结核性淋巴结直接破溃入心包腔渗出性心包炎多为全身多发性浆膜炎的一部分心包腔内积聚多少不等的浆液纤维素性渗出液心包膜表面可见散在的粟粒结核病灶或干酪样变心包膜肿胀覆以纤维素失去光泽病程顺利时渗出液及纤维素吸收后心包膜可完全恢复正常如渗出液吸收而纤维素机化结缔组织增生以致心包膜增厚且广泛粘连时可引起心包腔闭塞甚至心包与胸膜胸壁相粘连临床上称为缩窄性心包炎或匹克（Picｋ）病心包膜增厚程度不等在严重病例厚度甚至可达cm偶见心包膜钙化
结核性心包炎的临床表现渗出性结核性心包炎 起病可急可缓所见例渗出性心包炎起病至住院最短日最长年多数有发热食欲不好无力等全身中毒症状早期症状主要为疼痛痛多位于胸骨下可为锐痛钝痛或胸部紧迫感有时痛可放射到颈肩臂及上腹部在吸气咳嗽或胸部运动时加剧随着渗出液积聚疼痛可减轻或消失心包渗液大量时可导致心脏压迫症状表现为呼吸困难干咳呢逆声音嘶哑及下肢水肿等体征方面常见心脏中等度以上增大心尖搏动减弱心音遥远奔马律肝脏增大腹水下肢浮肿颈静脉怒张奇脉脉压变小颈静脉吸气时扩张肝-颈静脉回流征阳性由于心包积液压迫左肺底部可在左下背部出现浊音支气管呼吸音等肺实变体征但在起病较缓渗液较少或虽大量而积聚甚慢时可无明显心脏填塞症状约半数患儿多在炎症初期可听到心包摩擦音检查静脉压明显升高缩窄性心包炎 起病缓可为急性渗出型持续所致但多数病例因急性阶段隐匿未被发觉就诊时已成缩窄性形成缩窄性心包炎的时间可自数月至数年我们例中最小的例为岁幼儿经手术证明临床上除一般专门症状外主要为呼吸困难及一系列心脏填塞症状及体征主为肝肿大其次为腹水下肢浮肿颈静脉怒张肺底罗音及口唇发绀等心血管体征为心尖搏动减弱心音减轻心浊音界多不增大脉压变小奇脉静脉压升高等
结核性心包炎的诊断
渗出性心包炎常为多发性浆膜炎的一部分所见例中合并胸膜炎或同时合并胸膜炎及腹膜炎者％因此其他浆膜腔炎的存在有助于心包炎的诊断Ｘ线检查包括胸透可见心影扩大呈梨形正常的心脏弧形消失仰卧时心底部阴影增宽心脏搏动减弱或消失记波摄影对诊断有助心电图检查可见QRS综合波呈低电压窦性心动过速Ｔ波平坦或倒置超声心动图检查在左心室后壁与心包肺界面之间及左心室前壁与胸壁之间出现液性暗区积液量多时右室前壁前方亦出现液性暗区有心脏摇摆现象室间隔反常运动结素试验及身体他处结核病的存在有助于诊断确诊靠心包穿刺及心包积液中找到结核杆菌在鉴别诊断方面需与化脓性心包炎急性非特异性心包炎风湿性心包炎心肌病及心力衰竭相区别根据典型的心脏压塞症状及体征全面考虑缩窄性心包炎的诊断并不困难Ｘ线检查和心脏超声对诊断有帮助胸透和Ｘ线摄影可见心脏搏动减弱心缘曲线较为强直上腔静脉扩张肺纹理增深心包可有钙化阴影心电图检查有QRS波群低电压和Ｔ波低平或倒置有诊断意义超声心动图检查可见左室后壁在心包区域有相距～cm平行运动的强烈回波室间隔活动异常鉴别诊断方面须与肝硬变心肌病充血性心力衰竭渗出性心包炎及多发性浆膜炎营养不良性水肿相区别较难鉴别者为心内膜弹力纤维增生症二者都是心脏舒张受限制其血液动力学改变甚为相似作者曾见例岁男孩既往有结核史纵隔淋巴结钙化曾长期被误诊为缩窄性心包炎死后病理解剖证实为心内膜弹力纤维增生症
结核性心包炎的治疗
急性期时应卧床休息保证充分营养抗结核治疗原则同活动性肺结核有渗出液时应及时加用肾上腺皮质激素～周可加速渗出液的吸收减少粘连防止缩窄性心包炎的产生如停药过早心包渗液可重复出现则需要再重复一疗程心包大量积液影响呼吸及心脏功能时应行心包穿刺抽液至于缩窄性心包炎一经确诊后应施行手术治疗只有剥离粘连及部分切除心包才能解除心脏束缚
预后
预后以渗出性心包炎较好尤以早期诊疗者为佳北京儿童出院医院的例渗出性心包炎中共死亡例均因就诊过晚例合并结核性胸膜炎及腹膜炎例合并双侧胸膜炎及纵隔积液缩窄性心包炎预后较差及时手术领导治疗可使预后改善许多复杂病人可以治愈如手术过晚心肌已受严重损害则效果差
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