大咯血的支气动脉栓塞治疗

目的 分析经导管支气管动脉栓塞(BAE)治疗大咯血的结果，评价影响疗效的因素。方法：66例大咯血(>300ml/d)患者经保守治疗无效后，采用经导管支气管动脉栓塞治疗。栓塞材料明胶海绵25例。钢丝圈41例。结果：技术成功率100%。栓塞后即刻控制出血93.94%(62/66)，1个月后复发率6.06%(4/66).随访6~36个月(平均20.6月)，8例(12%，8/66)术后1年后复发少量出血，其余病例术后未复发咯血。结论：支气管动脉栓塞术是治疗煤肺病大咯血的有效方法。

[关键词] 煤肺 咯血 栓塞,支气管动脉 介入放射学

II~III期煤肺病合并大咯血，死亡率较高，及时控制出血对挽救患都生命是至关重要的。内科治疗对大部分患者有良好疗效，但有少部分患者对保守治疗疗效不佳，外科治疗对这类患者有一定限度。经导管支气管动脉栓塞可立刻控制出血，操作方法较简单，安全性较高。本文报告66例煤肺病合并大咯血的支气管动脉栓塞治疗结果，旨在评价即刻疗效、有效率和影响疗效的因素。

1 材料与方法

1．1 临床资料：66例患者中，男59例，女7例，年龄56~86岁，平均61岁。III期煤肺病58例，II期8例，合并肺结核12例。全部经煤矽肺诊断小组按国家标准？诊断。38例有反复咯血病史6月~7年。既往采取内科药物止血治疗。本次因无诱因急性大咯血(咯血量300ml~900ml·d^-1)。28例首发大咯血(400ml~650 ml·d^-1)。 发病后2~8h就诊。实验室检查高CO₂血症36例。？

1.     2操作方法

1.2.1术前准备：常规胸部正侧位片、凝血5项、HIV及乙肝5项检查。双侧腹股沟区备皮，碘过敏试验。术中心电监护，给予镇静、吸氧。

1.2.2支气管动脉造影：经右侧股动脉途径行支气管动脉造影，一般用手推注造影。造影剂选用非离子型。导管为4~5F Cobra和胃左型导管和同轴？型微导管。对于60岁以上者，由于多存在血管纡曲，可考虑使用加长导管鞘(45cm)。造影顺序应先行病灶侧，再行对侧。当支气管动脉造影未显示明显出血征象时，应依次寻找其他可能引起出血的血管，包括肋间动脉、膈动脉及胸廓内动脉。当支气管造影显示存在动-静脉分流时行肺动脉造影。

1.2.3 栓塞治疗：经造影明确出血血管或可疑出血(如血管增粗、动-静脉分流)后，用明胶海绵颗粒(大小1mm×2mm)与造影剂混合，经导管注入进行栓塞治疗。对于支气管动脉明显增粗或呈瘤样扩张、A-P及A-V分流者，选用大小适当的钢丝圈进行栓塞。栓塞在X线透视监视下进行，以避免栓塞剂返流。栓塞后再行支气管动脉造影，观察栓塞效果。

1.3 术后辅助治疗与观察：术后给予抗生素2~3d；对原有病因给予相关治疗。对于出现胸痛、胸闷等栓塞综合征表现者，给予高流量吸气及相应对症处理。

2 结果

病变位于单侧45例，双侧21例，肺上叶44例，肺下叶43例，共发现出血血管174支。右支气管动脉66支，左支气管动脉63支，肋间动脉45支。左右支气管动脉共干36例，支气管及与肋间动脉共干52例。A-V分流1例，A-P分流1例。2例肺动脉造影未见明确出血。

血管造影表现：(1)支气管动脉主干增粗，走行纡曲66例。(2)出血血管远端分支增粗，走行杂乱，血管形态呈瘤样扩张55例。(3)造影剂外溢征象66例。(4)肋间动脉末端血管分支向肺内供血增多，走行杂乱9例。(5)A-V分流，支气管动脉造影肺动脉显影1例。(6)A-P分流，支气管动脉造影肺动脉显影1例。(7)肺动脉造影1例未见出血征象。

共栓塞血管174支。栓塞后复查血管造影，栓塞血管主干近端显影59例，与肋间动脉共干者栓塞后肋间动脉显影者6例，未显影者1例。A-V分流者肺动脉未再显影。

临床疗效，栓塞后62例(93.94%，62/66)患者立即停止咯血，4例(6.1%,4/66)肿瘤患者仍有少量咯血，经内科治疗止血。术后随访6~36月(平均20.6月)，12例(18.75%，12/66)肿瘤患者于术后1个有后复发咯血；5例(7.6%，5/66)患者于术后1年后复发咯血，经内科保守治疗止血，未再行栓塞治疗。其余病例在随访期间未复发咯血。

并发症：本组病例未出现与介入操作相关的并发症。术后出现胸痛、胸闷4例，多为支气管动脉与肋间动脉共干且栓塞后肋间动脉未显影患者。经给予高流量吸氧及对症处理，3~5d后病状消失。6例肋间动脉栓塞者术后出现肩背痛。未出现皮肤组织缺血坏死，未给予特殊处理，3~5d后病状缓解。

3 讨论

煤矽肺是煤矿地区的常见多发病。病变以肺纤维化、反复感染为特点，咯血是矽肺病的非特异性症状，其表现可从偶然的血痰至突发的致命性出血。合并肺结核病例则咯血发生率更高。急性大咯血保守性治疗的死亡率高达75%^[1]，其原因主要是窒息，其次是休克而外科手术治疗同样具有较高的死亡率(9%~17%)，并发症发生率高。因此，在选择性支气动脉插管、造影基础上的支气管动脉栓术以其创伤性小、止血迅速，己成为治疗煤矽肺病人急性大咯血或反复性咯血的首选方法。

支气管动脉栓塞止血的即刻有效率为 75.0%~90.0%，本组病例即刻有效率为93.94%，与文献报道相仿。

BAE成功的标准为术后至少1个月未再复发咯血能进来患者术后是否有血痰定为BAE成功的标准尚存在争议。BAR术后几天之内存在痰中带血或暗红色血痰是常见的。

栓塞疗效的评估应包括：术后1月、6月、1年、2~3年和5~10年的咯血复发率。文献报道术后1年内复发咯血约10.0%~25.0%^[2]，本组病例为25% ( 4/16)。BAE术后复发咯血有两个高峰期，第一个高峰期为BAE术后1~2月，基主要原因为(1)原有病变血管未完全栓塞，如胸膜病变的非支气管动脉供血，结核等特异性炎症的肺动脉供血。(2)栓塞物质补吸收，使被栓塞的血管再通，第二高峰期为BAE术后1~2年，基主要原因为：原有病变进展，出现新的出血灶。对复发者的病因为结核等特异性炎症的，再次栓塞治疗时应更换栓塞材料。若复发系原有病变进展引起，还应对原有病变进行积极治疗。

不同病因BAE术后疗效的比较。Hayakawa等^[2]将引起咯血的病因分成四组：肿瘤组、非特异性炎性病变组、特异性炎性病变组、支气管扩张组，四组之间疗效存在很大差异。以肿瘤组疗效最差，其原因为肿瘤多源性血液供应和侵犯血管结构不同。支气管扩张组疗效最好，支气管动脉增生程度与支气管造影所见的支气管扩张的外形无关，与支气管管壁炎性改变有关，急性炎症时血管增生显著，支气管造影表现为螺旋状屈曲扩张，这也是具有支气管扩张伴反复感染病史患者易发生大咯血的原因。

不同的栓塞材料对BAE术后疗效的影响：目前，栓塞材料大多使用明胶海绵作为栓塞剂，导致复发咯血的原因是，明胶海绵为中效栓塞剂，1月后使血管再通，对结核等特异性炎性病变所致咯血的疗效不佳。文献报道，有人采用鱼肝油酸钠^[3]，聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol)^[3]、弹簧钢圈和可脱性球囊^[6]作为栓塞剂，并取得初步满意的结果。只是在操作上需要进行超选择栓塞。从理论上讲，支气管动脉的栓塞应选用永久性非液体性栓塞剂，国外以Ivalon应用较多^[3][7][8]，但价格昂贵，本组用明胶海绵碎粒变取得了良好效果。

关于支气管动脉的异位起源及外侧支与BAE治疗的关系。据文献报道^[9]，非支气管动脉引起咯血的发生率可达45%，其主要有：膈动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉及腹动脉的分支等。本级有两支肋间动脉引起出血，因此，在支气管动脉造影未见明确出血血管，应依次寻找有可能造成出血的非支气管动脉血管。肺动脉的炎性假瘤或动静脉瘘也可以引起咯血。对肺内体循环未发现出血或发现出血并栓塞后，仍持续咯血者，应行肺动脉造影，寻找出血部位。

操作应注意的问题：(1)造影剂以非离子型为佳。(2)高龄患者由于多存在髂动脉迂曲，应使用长鞘导管。(3)谨防股动脉血栓形成：多数患者于就诊时己应用了较多的止血剂，操作不当可以引起股动脉血栓形成。