目的 分析经导管支气管动脉栓塞(BAE)治疗大咯血的结果,评价影响疗效的因素。方法:66例大咯血(>300ml/d)患者经保守治疗无效后,采用经导管支气管动脉栓塞治疗。栓塞材料明胶海绵25例。钢丝圈41例。结果:技术成功率100%。栓塞后即刻控制出血93.94%(62/66),1个月后复发率6.06%(4/66).随访6~36个月(平均20.6月),8例(12%,8/66)术后1年后复发少量出血,其余病例术后未复发咯血。结论:支气管动脉栓塞术是治疗煤肺病大咯血的有效方法。
[关键词] 煤肺 咯血 栓塞,支气管动脉 介入放射学
II~III期煤肺病合并大咯血,死亡率较高,及时控制出血对挽救患都生命是至关重要的。内科治疗对大部分患者有良好疗效,但有少部分患者对保守治疗疗效不佳,外科治疗对这类患者有一定限度。经导管支气管动脉栓塞可立刻控制出血,操作方法较简单,安全性较高。本文报告66例煤肺病合并大咯血的支气管动脉栓塞治疗结果,旨在评价即刻疗效、有效率和影响疗效的因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料:66例患者中,男59例,女7例,年龄56~86岁,平均61岁。III期煤肺病58例,II期8例,合并肺结核12例。全部经煤矽肺诊断小组按国家标准?诊断。38例有反复咯血病史6月~7年。既往采取内科药物止血治疗。本次因无诱因急性大咯血(咯血量300ml~900ml·d-1)。28例首发大咯血(400ml~650 ml·d-1)。 发病后2~8h就诊。实验室检查高CO2血症36例。?
1. 2操作方法
1.2.1术前准备:常规胸部正侧位片、凝血5项、HIV及乙肝5项检查。双侧腹股沟区备皮,碘过敏试验。术中心电监护,给予镇静、吸氧。
1.2.2支气管动脉造影:经右侧股动脉途径行支气管动脉造影,一般用手推注造影。造影剂选用非离子型。导管为4~5F Cobra和胃左型导管和同轴?型微导管。对于60岁以上者,由于多存在血管纡曲,可考虑使用加长导管鞘(45cm)。造影顺序应先行病灶侧,再行对侧。当支气管动脉造影未显示明显出血征象时,应依次寻找其他可能引起出血的血管,包括肋间动脉、膈动脉及胸廓内动脉。当支气管造影显示存在动-静脉分流时行肺动脉造影。
1.2.3 栓塞治疗:经造影明确出血血管或可疑出血(如血管增粗、动-静脉分流)后,用明胶海绵颗粒(大小1mm×2mm)与造影剂混合,经导管注入进行栓塞治疗。对于支气管动脉明显增粗或呈瘤样扩张、A-P及A-V分流者,选用大小适当的钢丝圈进行栓塞。栓塞在X线透视监视下进行,以避免栓塞剂返流。栓塞后再行支气管动脉造影,观察栓塞效果。
1.3 术后辅助治疗与观察:术后给予抗生素2~3d;对原有病因给予相关治疗。对于出现胸痛、胸闷等栓塞综合征表现者,给予高流量吸气及相应对症处理。
2 结果
病变位于单侧45例,双侧21例,肺上叶44例,肺下叶43例,共发现出血血管174支。右支气管动脉66支,左支气管动脉63支,肋间动脉45支。左右支气管动脉共干36例,支气管及与肋间动脉共干52例。A-V分流1例,A-P分流1例。2例肺动脉造影未见明确出血。
血管造影表现:(1)支气管动脉主干增粗,走行纡曲66例。(2)出血血管远端分支增粗,走行杂乱,血管形态呈瘤样扩张55例。(3)造影剂外溢征象66例。(4)肋间动脉末端血管分支向肺内供血增多,走行杂乱9例。(5)A-V分流,支气管动脉造影肺动脉显影1例。(6)A-P分流,支气管动脉造影肺动脉显影1例。(7)肺动脉造影1例未见出血征象。
共栓塞血管174支。栓塞后复查血管造影,栓塞血管主干近端显影59例,与肋间动脉共干者栓塞后肋间动脉显影者6例,未显影者1例。A-V分流者肺动脉未再显影。
临床疗效,栓塞后62例(93.94%,62/66)患者立即停止咯血,4例(6.1%,4/66)肿瘤患者仍有少量咯血,经内科治疗止血。术后随访6~36月(平均20.6月),12例(18.75%,12/66)肿瘤患者于术后1个有后复发咯血;5例(7.6%,5/66)患者于术后1年后复发咯血,经内科保守治疗止血,未再行栓塞治疗。其余病例在随访期间未复发咯血。
并发症:本组病例未出现与介入操作相关的并发症。术后出现胸痛、胸闷4例,多为支气管动脉与肋间动脉共干且栓塞后肋间动脉未显影患者。经给予高流量吸氧及对症处理,3~5d后病状消失。6例肋间动脉栓塞者术后出现肩背痛。未出现皮肤组织缺血坏死,未给予特殊处理,3~5d后病状缓解。
3 讨论
煤矽肺是煤矿地区的常见多发病。病变以肺纤维化、反复感染为特点,咯血是矽肺病的非特异性症状,其表现可从偶然的血痰至突发的致命性出血。合并肺结核病例则咯血发生率更高。急性大咯血保守性治疗的死亡率高达75%[1],其原因主要是窒息,其次是休克而外科手术治疗同样具有较高的死亡率(9%~17%),并发症发生率高。因此,在选择性支气动脉插管、造影基础上的支气管动脉栓术以其创伤性小、止血迅速,己成为治疗煤矽肺病人急性大咯血或反复性咯血的首选方法。
支气管动脉栓塞止血的即刻有效率为 75.0%~90.0%,本组病例即刻有效率为93.94%,与文献报道相仿。
BAE成功的标准为术后至少1个月未再复发咯血能进来患者术后是否有血痰定为BAE成功的标准尚存在争议。BAR术后几天之内存在痰中带血或暗红色血痰是常见的。
栓塞疗效的评估应包括:术后1月、6月、1年、2~3年和5~10年的咯血复发率。文献报道术后1年内复发咯血约10.0%~25.0%[2],本组病例为25% ( 4/16)。BAE术后复发咯血有两个高峰期,第一个高峰期为BAE术后1~2月,基主要原因为(1)原有病变血管未完全栓塞,如胸膜病变的非支气管动脉供血,结核等特异性炎症的肺动脉供血。(2)栓塞物质补吸收,使被栓塞的血管再通,第二高峰期为BAE术后1~2年,基主要原因为:原有病变进展,出现新的出血灶。对复发者的病因为结核等特异性炎症的,再次栓塞治疗时应更换栓塞材料。若复发系原有病变进展引起,还应对原有病变进行积极治疗。
不同病因BAE术后疗效的比较。Hayakawa等[2]将引起咯血的病因分成四组:肿瘤组、非特异性炎性病变组、特异性炎性病变组、支气管扩张组,四组之间疗效存在很大差异。以肿瘤组疗效最差,其原因为肿瘤多源性血液供应和侵犯血管结构不同。支气管扩张组疗效最好,支气管动脉增生程度与支气管造影所见的支气管扩张的外形无关,与支气管管壁炎性改变有关,急性炎症时血管增生显著,支气管造影表现为螺旋状屈曲扩张,这也是具有支气管扩张伴反复感染病史患者易发生大咯血的原因。
不同的栓塞材料对BAE术后疗效的影响:目前,栓塞材料大多使用明胶海绵作为栓塞剂,导致复发咯血的原因是,明胶海绵为中效栓塞剂,1月后使血管再通,对结核等特异性炎性病变所致咯血的疗效不佳。文献报道,有人采用鱼肝油酸钠[3],聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol)[3]、弹簧钢圈和可脱性球囊[6]作为栓塞剂,并取得初步满意的结果。只是在操作上需要进行超选择栓塞。从理论上讲,支气管动脉的栓塞应选用永久性非液体性栓塞剂,国外以Ivalon应用较多[3][7][8],但价格昂贵,本组用明胶海绵碎粒变取得了良好效果。
关于支气管动脉的异位起源及外侧支与BAE治疗的关系。据文献报道[9],非支气管动脉引起咯血的发生率可达45%,其主要有:膈动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉及腹动脉的分支等。本级有两支肋间动脉引起出血,因此,在支气管动脉造影未见明确出血血管,应依次寻找有可能造成出血的非支气管动脉血管。肺动脉的炎性假瘤或动静脉瘘也可以引起咯血。对肺内体循环未发现出血或发现出血并栓塞后,仍持续咯血者,应行肺动脉造影,寻找出血部位。
操作应注意的问题:(1)造影剂以非离子型为佳。(2)高龄患者由于多存在髂动脉迂曲,应使用长鞘导管。(3)谨防股动脉血栓形成:多数患者于就诊时己应用了较多的止血剂,操作不当可以引起股动脉血栓形成。
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