----------读《尚论》学《伤寒论》-8
19 中风,发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。多服暖水,汗出愈。(原文74条)
伤风证原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出虽多,徒伤津液,表终不解。转增烦渴,邪入于府,饮水则吐者,名曰水逆,乃热邪挟积饮上逆,以故外水格而不入也。服五苓散后,频溉热汤,得汗则表里具解。盖表者,阳也;里之属府者,亦阳也,所以一举两得也。然亦以未经误治,邪不内陷,故易为力耳。膀胱为津液之府,用五苓散通调水道,则火热自化,而津液得全矣。
舒迟远:此条非太阳府证,不当用五苓散。所言中风发热,六七日不解而烦,有表里证,法当用桂枝以解其表,石膏以除其烦;若兼渴欲饮水,水入则吐者,更加砂仁,半夏散逆止吐,于五苓散何取乎?若太阳经邪传腑,则必口渴而小便不利,方可用五苓散通调水道,消热回津,否则非法也。
王鸿轩:“有表里证”中风,发热为表。烦,渴欲饮水,水入则吐为里。中风发热之表证,六七日不解是邪盛或正虚无力抗邪。而增烦,渴,吐是外邪引动不得布散之内饮与表证之邪热相合。本条内饮是表邪未解,循经入里,使膀胱气化不利不能通调水道,水饮停留,下去无路而蓄积。则致汗不得出透,津不上承而口干,水不下行而无尿。条文虽无小便不利,则此证自在其中。水饮不能上下故蓄于中焦,所以致水入则吐者。用五苓散,外散风邪内通水道,则水饮去,热无所附。热去烦解,津液敷布,烦,渴,吐同时具解。
20太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。(原文第71条)注:喻氏舒氏“五苓散主之”前都有“与”字。
不行解肌,反行发汗,致津液内耗,烦躁不眠,求救于水,若水入不解,脉转单浮,则无他变,而邪还于表矣。脉浮本当用桂枝,何以变用五苓耶?盖热邪得水,虽不全解,势必衰其大半,所以邪既还表,其热亦微,兼以小便不利,证成消渴,则府热全具,故不从单解,而从两解也。凡饮水多而小便少者,谓之消渴,里热炽盛,何可复用桂枝之热?故导湿,滋干,清热,惟五苓有全功耳。
舒迟远:此因多汗而夺液成燥者,原无里燥,故不必白虎诸法,但饮水可润也。上条言中风是风伤卫也,风性上行,故为水逆;此条是寒上营也,寒性下行,故为消渴。
王鸿轩:前半段,大汗出,伤津耗液,故胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水。因表随汗解,但伤津液,故少少与饮之,令胃气和则愈。
后半段,若脉浮,小便不利,微热消渴者,是有表里证。微热脉浮是表,小便不利微热消渴是里。用五苓散外散风邪,內通调水道主之。
为什么这两条都是表里同病,实是由肾阳不足所致。体表部位之阳气来源于肾中真阳,肾阳虚不能化气,使卫气无源,卫气不充则不能固护体表防御外邪。肾阳不足,气化不及,致使水液失调,可以见到小便反多与水湿停滞两类相反征象。内侵肠胃,导致运化失司,升降失调表现为或吐或泻等症状。
五苓散方:
猪苓 十八铢去皮 泽泻 一两六铢 白术 十八铢 茯苓 十八铢 桂枝 半两去皮
上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。
论方:本方治太阳表邪未解,内传太阳之腑,以致膀胱气化不利,之有表里证。功能温阳化气利水渗湿。其中桂枝内以温肾阳外以解表寒并能两解表里。其余四药淡渗水湿温运脾阳,增强桂枝温肾解表之力。可见此方在于调理脾肾运化水湿功能,若要增强疗效可加肉桂以增强温肾功能。
《明医指掌。湿证》有四苓散(白术,茯苓,猪苓,泽泻)主治内伤饮食有湿,小便赤少,大便溏泻。功专渗湿利水,作用在于脾胃。《温病条辩》四苓散加木瓜草果半夏汤,功能温运脾阳,淡渗水湿。治足太阴寒湿,四肢作冷,自利目黄舌白滑,甚则灰,神倦不语,邪阻脾窍,舌蹇,语重者。两方均无桂枝,主治均侧重于中焦脾胃。不似五苓散用桂枝两解表里以治“有表里证”。
《金匮要略心典》说:“苓,术,猪,泽,甘淡渗泄,使肠间之水,从小便出;用桂者,下焦水气,非阳不化也。曰多服暖水汗出者,盖欲使表里分消其水,非挟有表邪而欲两解之谓。”
本篇是不解肌或误汗,病邪入里,用五苓散导水泻热两解表里两条。病位既在里又在表。五苓散所以能两解表里,全在桂枝,桂枝辛温,使津化为气后,才能水精四布,五经并行,津气流通。不论是外寒或自身阳虚引起脾肾运化水湿功能失调,导致水湿阻滞。桂枝既可以解肌发汗,又能温阳化气,有表证之时,可以两解表里,无表证之时,可以化气行水,所以五苓散重在桂枝。
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