这个温胆汤呀,从《备急千金要方●卷十二●胆腑》方里面出来方的,当时它治疗这个大病以后失眠的方子,大病以后不得眠,它经过陈言他把它改进了,里面加了茯苓,加了大枣,就成治痰的主方。那么呢一共8个药组成,8个药,但里面只能用4个药来组方。哪4个药呢?竹茹10g、枳壳10g、云苓15g和陈皮15g,温胆汤就用这4个药,8个药里面取这4个药为主药,竹茹、枳壳、云苓、陈皮。
里面还有4个药:
哪4个药呢?
一个就是甘草,中医对甘草评价很高,因为它是国老,甘草别称国老,等于搓麻将里面的花,什么都能加上,所谓调和诸药,尤其经方,张仲景的方子里面都离不开甘草,实际上甘草呀绝对没有那么大的功劳,而且有很大的副作用,甘草里面含有类固醇,含有这个成分类固醇,这个东西呀留钠留水,所以有这么一个副作用,你甘草用多了,病人就会浮肿,尤其肾炎的病人,你用甘草多了,加强浮肿,那么《伤寒论》里面有个方子,叫“心动悸脉结代炙甘草汤主之”,是嘛?这个心律不齐的病人可用炙甘草汤,但心血管的病人往往有水肿,用了炙甘草汤以后,心动悸不一定止住,病人加强浮肿,增加他的浮肿,而且甘草比较甘腻,甘而腻,在痰浊的病人里面用甘草不适合,因为痰浊由起呀,又甘又腻,不利于化痰浊,所以甘草不用了。我在临床用药习惯,一般很少用甘草,唯一的地方,用在什么地方呢?就是早晨讲的淋证,淋证呀。淋病里面有个特点,阴茎痛,你用生草梢10-15g,这是非常有效,就是淋病里面的茎痛呀,小便痛,阴茎痛,用生草梢,生甘草的尖,梢就是尖,用10-15g,对治这个疼痛很有效,其它的地方就很少用甘草了,因为它有好多不利的地方,尤其是痰浊,用甘草不利于痰浊的化,所以温胆汤里面把甘草取消了。
第二是大枣,温胆汤里面的大枣,大枣能和胃能健脾,但大枣也甘腻,又甘又腻呀,对痰浊不利,所以大枣也取消了,这第二个药。第三个药是半夏,这个药对化痰浊很有好处,但是药性是温的,因为临床所见,痰浊热化的多,寒化的少,80-90%都热化,痰浊化热呀!才10-20%寒化。
半夏能化痰,但是温燥,对热化不利,痰浊热化的多,半夏的温燥不利于热化,所以半夏也取消了。
最后一个就生姜,生姜也是化痰的好药,但是生姜也温燥,也是温药,和半夏一样,它对痰热不利,所以就把生姜取消了。
所以温胆汤8个药,留了4个药,去了4个药。
这4个药就竹茹,就是化痰清华痰热的主药,竹茹呀清化痰热用10g。
枳壳是理气的药,因为痰的特点特别粘,容易堵窍,痰浊造成的冠心病叫痰浊闭塞。闭塞在什么地方呢?闭塞在心窍,由于用重在化,还用枳壳来利,枳壳利气呢是利在窍后里面的痰浊容易出来,所以枳壳是重要的药,不能少,通过理气来透窍。
云苓和陈皮这中医讲的,这解决生痰之源,脾胃为生痰之源,痰浊的来源在脾胃,用云苓和陈皮来截断生痰之源,所以这4个药必须得用。对甘草、大枣、生姜和半夏,因为有副作用,对痰浊化热不利,所以取消了,这就组成了痰浊闭塞的4个主药。
再加3个主药叫三参饮。
哪三参饮呢?
第一个是参-人参,另外人参补气是个推动力量,一推动,堵在窍孔里面的痰浊也就出来了,枳壳理气也是推动,补气推进力呀,所以用参在冠心病补气里面必须得用,补气利于祛痰,尤其在窍孔里面的痰,当然这里面不能用多了,只能加一味,或者人参,或者党参,或者太子参、西洋参,只能加一个,你不能再加黄芪,不能再加白术,再一加了一个以后补气太大就闭塞了痰浊,就用一个叫扶正祛邪。当然我上面也讲了,假如血糖高的病人你就不要用党参,血糖不高你就可用。这个参假如不用,病人血糖又高,血糖高合并了冠心病,你呢又没有条件用西洋参用人参,那你不如给他换成生黄芪,生黄芪呀,既能补气又能降血糖,反正这个参的意思一定要加个补气的药,加一个不能多。
第二参就丹参。丹参必须用30g,所谓中医讲的一味丹参功同四物,从补气来讲也是用丹参,从理气来讲也是用丹参,但丹参必须用30g。
第三个药就苦参。苦参呀,这是一个特殊的用药,因为痰热,痰浊化热必须得清热化痰,其中一个特殊的药就是苦参,既能化痰又能给他清热,而且苦参呀它的苦寒容易伤胃,苦参的心血管药理作用很明显,它可扩张冠状动脉,增加心脏的博动力,而且能增加冠状动脉的血流量,降低心肌的耗氧量,苦参呀对心血管里面在清热祛痰,苦参相当适合,而且比较特殊,不光是心律不齐的时候用,冠心病的时候也可以用。可惜苦参呀,苦寒伤胃,它不像蒲公英,苦寒而健胃,苦参是苦寒而伤胃,所以用苦参一定抓住量,不要超过10g,10g以内。
这样守法论治和就把这7个药列为主方,竹茹、枳壳、云苓、陈皮,这个参、丹参和苦参,以这7个药作为主方,但是对于痰浊闭塞,这7个药的方子还不够,为了增加疗效,还必须有几个配合,提高疗效的配合。
第一个配合要尊古。因为冠心病从痰论治绝对不是我发明的,张仲景早就从痰论治了,张仲景呀,他在《金匮要略》里面这个“胸痹心痛短气病脉证治第九”一共瓜蒌薤白白酒汤,搞了7个方子,当时是从痰论治的,因为后世把张仲景交给我们的法则忘了丢了。为什么?都挤在活血化瘀这个路子上去了,都是化了瘀忘了祛痰,我们今天是复古,把张仲景的宝贝我们捡起来用了,发明起来不得了了,其实还要复古。复古怎么呢?在这个药里面一定要加上全瓜蒌和薤白。全瓜蒌30g、薤白10g,尤其要加薤白,薤白就是我们吃的野蒜。有没有广州来的?广州有个小菜,吃饭时有一点野蒜,这是很合理的,对中老年人,消脂肪,防冠心病都起作用,这个药治冠心病治心脏病,既能治又能防,但是反过来讲,我们在这里叫补心气口服液补气祛痰里面就是用了薤白,我们从实验的时候,做实验的时候发现,薤白的有效成分是个生物碱,治疗心脏病的有效成分,这个生物碱只能溶解在酒精里面,溶解在醇里面,溶解不了水里面,酒精呀给它提出来,水给它提不出来,所以我们反过去考虑张仲景2000多年前都知道这个科学道理了不得,医圣呀!瓜蒌薤白白酒汤,里面搁白酒,你不搁白酒,这个薤白治疗心脏病疗效不行,它出不来。张仲景伟大,就伟大在这,2000多年前就加白酒。当然后世的白酒后面解释了,说北方地区白酒那就二锅头高粱酒,到了南方就算是黄酒,到了江西这就米酒,总是要酒,这个酒放在里面做个引子,瓜蒌薤白白酒汤它治疗胸部心痛呀,治疗冠心病起效。现在才发现,薤白的生物碱只能溶解在醇里面,溶在酒里面,它溶解不了水里面。所以你用薤白一定要让病人浸泡1个小时,你再搁半两白酒或者黄酒都可以,这样薤白治疗冠心病成分出来了。但是呢,一开锅以后酒类挥发了,酒精呀挥发了,关键就是用酒精泡,这是科学呀,所以张仲景完全是个医圣,所以你用薤白一定拿酒泡,半两。拿黄酒拿白酒拿米酒都可以泡,浸泡一个小时再煮。这个尊古,一定要回到张仲景教我们的从痰论治,关键7个方子就是两个药,一个是全瓜蒌,一个是薤白,全瓜蒌必须得用30g,30g以上,薤白10g就够了,但是必须得酒泡。
第二措施要透窍。因为痰浊闭塞,闭在孔窍里面,心脏病是堵在心窍里面,所以一定要透窍。透窍加什么呢?加菖蒲、郁金。当然这个菖蒲石菖蒲,北京的习惯写菖蒲就是给石菖蒲,外地的就不一样,可能有差异,肯定没有把握你就给它写石菖蒲,因为菖蒲有区别的,好多外地拿节菖蒲来代替石菖蒲,九节菖蒲现在有毒的,所以你还是写明白就是用石菖蒲和郁金,透窍理气,那么有利于这个痰浊从窍孔里面发出来,用透窍,第二个增加疗效的措施就用透窍,主要用石菖蒲和郁金,每个药都用10g。
第三个措施要消导。因为它生痰之源在脾胃,痰浊要截断它的生痰之源要用配合消导的办法,消导的办法里面主要2个药,一个就莱菔子,生的莱菔子15g,加上葶苈子10g。
第四个要剔络。另外中医理论呀,痰和瘀就互根的,有痰必有瘀,有瘀必有痰,所以这个痰和瘀堵在窍孔里面,所以用虫类剔络,这比活血化瘀力量还要大。那么剔络用什么药呢?用水蛭和地龙。地龙用15g,水蛭的份量明天我在中风的时候讲。水蛭和地龙,再配上这几个措施,那么从痰论治的疗效就会明显的提高。
痰证的主要标记就是苔腻,在临床上中医治病呀见了苔腻,你必须得化苔,舌苔不化,疗效不行,非但心病、冠心病这么治,所有的内科病包括外科病你都要注意化痰,化痰就把苔腻要化掉。
化痰序列,四步祛痰法来化这个苔腻,我讲这个办法,内科病都适合,包括妇科病外科病都适合,重点把苔化掉,这疗效提高了,包括冠心病。
第一步叫三竹轮换。怎么三竹轮换呢,第一次用竹茹,温胆汤的竹茹,竹茹效果不好改成天竺黄,天竺黄效果不好改成竹沥水,竹沥水呀用10-20ml,有现成的,浙江出的,竹沥水是中间煮,拿竹子煮,两边的水流下来,这是三竹轮换。这第一个方子你用竹茹,吃到5付到7付,舌苔不退,你换上天竺黄,天竺黄吃上也不行,你就换上竹沥水,这第一步序贯法三竹轮换。
第二步要加茵陈和泽泻,给他化湿。茵陈必须得后下,这个茵陈的有效成分是挥发油,茵陈很轻呀,好多医生用茵陈用100g、用30g、用60g,病人熬药可就麻烦了,锅很大,很轻呀,像绒毛似的,所以不后下,就15分钟挥发油都跑掉了,不起作用,所以茵陈一定要后下,用15g就够了。茵陈熬药很方便,就是快好的药,煮了20分钟,你就把茵陈放进去,茵陈放进去一开锅就好,当然茵陈要单独用水泡,也要给它泡一个小时,应该用水泡,煎了20分钟,头煎搁一半,连水带药,二煎搁一半,茵陈放进去一开锅就好,量并不大,疗效保证了,茵陈后下15g,加上泽泻10g,就舌苔不腻,用了三个竹轮换苔还腻,那么就加茵陈后下,加泽泻,这第二步。
第三步加软坚的药。加什么呢?加海藻、昆布,每个加15g。
第四步:用了这些药舌苔还没有退,那么走第四步,第四步就加三个石头,生龙骨、生牡蛎和海蛤壳,每个药用30g。现在这3个石头不用不着先煎了,因为打碎了,打碎了不要先煎,放在药一起煎就行了。那每次讲课都问,加了这三个石头舌苔退不了,沈老师还有什么办法?有没有第五个第六个?我就不能说了,我说了第五步你肯定问我第六步,问完了第六步你肯定问第七步,那没完没了了,我交给你这个思路基本上舌苔都能退了,万一不能退,那是在临证的时候辨证论治,当然千方百计要把这个舌苔退掉,这是很关键。从痰论治呀退这个舌苔很重要,内科病见了舌苔腻,你就千方百计先退舌苔,不要忙于别的病,就拿温胆汤加上这四步把舌苔退了,然后根据什么情况再进行辨证论治,这可明显的提高疗效。
那么痰浊这个邪,邪就要给出路,邪一定要给出路,让它排出去,给出路就叫分利二便。那么很重要的一个原则分利二便,你不给他分利二便,痰浊排不出去,影响疗效,这必须得润肠和利尿。润肠的药早上都讲了,主要就草决明,30g的草决明,加上桃仁,10g的桃仁,这个就选一个用,这次用草决明,下次就用桃仁选用,另外还有一个对药,必须得一起用的,就是白菊花和当归,就润肠。还有利尿,利尿要加车前草,30g的车前草,一般大夫喜欢用车前子,其实车前子比不上车前草,因为车前草里面包括了车前子,一般用30g利尿,其实车前草是很好的利尿药,它比车前子还要全面;第二个就特殊的利尿药叫白花蛇舌草,内科大夫以为,这个药就是抗肿瘤的,很少用,其实这是一个清热利水的药;第三个就石苇,这样就把痰浊从润肠和利尿排出去了,这就会明显提高它的疗效。
这个讲了老半天从痰论治,第一你概念反过来现在治疗冠心病不要老想到活血化瘀,老想到补气活血,现在改了,法随证变,现在痰浊闭塞的占得比例大了,一定要想到从痰论治,它的主证就6个主证,尤其看到苔腻,它的主方就温胆汤加三参饮,7个药为主药,为了提高疗效,底下5个辅助治疗,绝对力量化苔腻治痰浊,分利二便,把它排出去。你这一套办法治疗冠心病,新的思路,新的组方,一般医生想不到,你这个疗效绝对能提高。
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