[转载]临床用药五种技巧 2

3．合理化裁成方

“病无常形，医无常方，药无常品，在善学善用耳。”(《药鉴·跋》)。病变无常，方难执一，善于化裁古方，以切合时用，灵活加减，能扩展成许多类方，所以医家临证运用成方，应根据治疗需要，知常达变，才能变化裕如，应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者，均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说： “成诠可袭，活法难通。”能懂得孙思邈的组方之道：反、激、逆、从之妙，化裁成方；自然成竹在胸。

(1)一方多用

高明的临床医家，在运用成方的过程中，往往用一法以尽多法之妙，用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个【四物汤】应变加减，治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即：【补中益气汤】、【六味地黄丸】。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个【二陈汤】出入化裁。比如：

【二陈汤】

加沙参、麦冬，治中焦停湿又兼肺阴不足者(名【参麦二陈汤】)。

加木香、砂仁，治痰湿内阻，气滞脘痞者(名【香砂二陈汤】)。

加吴茱萸、黄连，治湿滞中焦，肝胃不和者(名【左金二陈汤】)。

加炒苍术、厚朴，治湿困脾阳，呕逆苔腻者(名【平胃二陈汤】，又名【陈平汤】)。

加天麻、白术，治痰浊上涌，耳鸣眩晕者(名【麻术二陈汤】)。

加紫菀、款冬花，治中有痰饮，喘咳难平者(名【款菀二陈汤】)。

加枳壳、桔梗，治湿滞中焦，胸闷食少者(名【枳桔二陈汤】)。

加白芥子、杏仁泥，治内有宿痰，外感风寒者(名【六安煎】)。

加枳实、竹茹，治痰热上扰，虚烦不寐者(名【温胆汤】)。

加枳实、胆南星，治痰涎壅盛，胸痞咳逆者(名【导痰汤】)。

加当归、熟地，治阴血内虚，水泛成痰，咳嗽气急者(名【金水六君煎】)。

加白术、五味子，治五脏受湿，咳痰身重者(《济生方》)。

【桂枝茯苓丸】

加红藤、败酱草、苡米等，治急、慢性盆腔炎。

加红藤、败酱草、莪术等，治盆腔炎性包块。

加丹参、益母草、水蛭胶囊等，治盆腔淤血症。

加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等，治盆腔粘连症。

加地鳖虫、射干、楮实子等，治子宫肌瘤(血止期，作丸服)。

加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等，治输卵管积水及盆腔囊性占位。

加炮山甲、冬葵子、楮实子等，治前列腺肥大症(丸剂)。

加石韦、虎杖、乌药等，治前列腺炎。

加莪术、海藻等，治陈旧性宫外孕。

(2)多方联用

临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病，围绕主症主方，往往把几个方子联合在一起使用，组成功效协同，作用较广的“大阵”，以荡逐病邪或大补气血。余师愚的【清温败毒饮】、吴鞠通的【专翕大生膏】，可谓典型代表。譬如【固本丸】是【四君子汤】、【六君子汤】、【玉屏风散】加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将【百合知母汤】、【甘麦大枣汤】、【芍药甘草汤】、【磁朱丸】等四个方子联合应用，来治疗癔病性抽搐，加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。【金铃子散】、【失笑散】、【芍药甘草汤】、【肝气散】(原名【青囊丸】)联合运用，名【八味拈痛汤】，治各类痛证，如：肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等，少数病例，用此药还能以此停用派替啶(杜冷丁)。

不仅处方是这样，用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用，其镇摄宁心之功显著提高；煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用，其收摄下元，敛经止崩作用更强；金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用，治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等，收效更快……。必须指出：“重复用药，药乃有力。”这是《千金要方》处理特殊病种，联合重复用药制方的独特格律，与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。

(3)简化成方

有的古方、验方用药过多者，应当分析优选，简化升华，简化后并不影响疗效，有的还能提高疗效，古今中外不乏其例，对于节约药材(经济)具有重要的意义。

英国以前有位老太太家藏一张处方，有30多味草药组成，治疗心脏性水肿有特效，有位医家用10年功夫(1865～1875)的时间，从中筛选出洋地黄1味，洋地黄的研究至今尚未结束。【苏合香丸】是15味药组成，以后筛选为6味药制成【冠心苏合丸】，再筛选成2味药，名【苏冰滴丸】；【乌梅丸】原10味药组成，吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味，名【椒梅汤】(乌梅30g、川椒10g)，胆道蛔虫症服之效捷；【艾附暖宫丸】由10味药组成，近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸，功效不减；有人根据“欲升先降”的道理，把【补中益气汤】中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步，之后干脆用黄芪40g、枳壳15～20g，2味组成，名【小补中益气汤】，同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云：“法在乎活，方在乎纯”，诚然。

4、掌握专方专药

徐灵胎说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治，又要掌握专方、专药(即专病专方，专病专药)，二者不可偏废，才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂，然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用，如【至宝丹】、【苏合丸】、【逍遥散】等均出自《和剂局方》。专病专方的运用，有借鉴古人之方，有自我建立之方。

譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者，就立即拟用专病专方。【红藤六妙饮】治疗附件炎、【化坚逐痹酒】治疗腰椎间盘突出症、【复方山鸡粉】治疗小儿厌食症、【平麦逍遥散】用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂，【艾附暖宫丸】加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等，都属于专方专病。

至于专药专病，应用范围更广，比如：雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……，皆属于专药专病类。应用专药专病，不能太滥，有人说：“我最喜欢用什么药。”我认为这种说法欠于客观，应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成：张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。