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4月21日，在第二十届全国介入心脏病学论坛（CCIF2017）之冠心病介入诊疗培训教程专场上，北京大学第三医院张永珍教授从国内外最新指南讲起，为参会医生详细讲解了稳定性冠心病的规范治疗及进展（图1）。
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图1. 张永珍教授在作报告。
张教授在演讲的开始首先强调，稳定性冠心病患者的治疗目标有两个，一个是降低“硬终点”，即降低死亡和心肌梗死（MI）；另一个是改善“软终点”，包括改善心绞痛和生活质量等指标。所有患者均应采用指南推荐的药物治疗，部分患者还可以选择血运重建。
一、指南导向的药物治疗
1. 改善症状的药物
指南导向的药物治疗包含两个层面，即改善症状的药物和改善预后的药物。在欧美指南中，硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂属于改善症状的一线药物（图2）。需要注意的是，β受体阻滞剂在急性冠脉综合征（ACS）患者中属于改善预后的药物，但在稳定性冠心病患者中分类为改善症状的药物。
图2. 欧美指南中改善症状的药物。
如果患者有症状，建议首先选用硝酸甘油，尤其是短效硝酸酯类。欧洲指南将长效硝酸酯类给出IIa类推荐。如果硝酸酯类效果不好，可以加用β受体阻滞剂。如果患者心率较慢或β受体阻滞剂不能耐受，这时可以考虑使用钙通道阻滞剂。在一线药物治疗效果不佳时，有适应证的患者，可以考虑使用二线药物。
另外，欧美指南对二线药物的推荐并不一致。在改善症状的二线药物中，美国指南仅推荐了雷诺嗪，而欧洲不仅推荐了雷诺嗪，而且也推荐了伊伐布雷定、尼可地尔和曲美他嗪（图2）。二线药物的使用有一定的条件限制。
2. 改善预后的药物
可改善稳定性冠心病患者预后的药物包括阿司匹林、他汀和ACEI/ARB。欧洲建议的稳定性冠心病患者的药物治疗流程是，首先改善其生活方式，控制不良危险因素。其次要使用改善预后的药物。
2.1 抗血小板药物
去年美国更新了双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间指南。该指南指出，对稳定性冠心病患者，如果其1年内无MI、未行经皮冠脉介入术（PCI）或经皮冠脉旁路移植术（CABG），推荐单用阿司匹林。
如果患者进行了血运重建治疗，则需要DAPT，使用阿司匹林和氯吡格雷。若置入的是裸金属支架（BMS），则DAPT至少1个月；若置入的是药物洗脱支架（DES），则DAPT至少6个月。若无高危出血风险（既往DAPT出血史、凝血功能障碍及口服抗凝药）或明显出血，则BMS置入者DAPT大于1个月、DES置入者DAPT超过6个月是合理的。另外，若存在高出血风险、严重出血并发症高风险（如颅内出血）或明显出血，则DES置入者DAPT在3个月后停用氯吡格雷是合理的。对于行CABG者，DAPT持续12个月是合理的。
2.2 他汀
稳定性冠心病患者在危险分层中属于极高危，我国建议的LDL-C目标值与欧洲指南不同，如图3所示。
图3. 血脂控制与他汀治疗。
我国指南建议，对于经强化（中等强度）他汀治疗后LDL-C仍然不能达标者，建议联用依折麦布。使用最大可耐受剂量他汀和/或依折麦布仍未达标者，可以联合使用PCSK9抑制剂。他汀不能耐受或有他汀禁忌，可单用PCSK9抑制剂或与依折麦布联用。
2.3 ACEI
去年我国发布的专家共识指出，对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等的稳定性冠心病患者，建议长期使用ACEI进行二级预防。对于低危稳定性心绞痛患者，ACEI长期治疗也能获益。
二、血运重建
之前的研究已证实，对于稳定性冠心病患者，心肌缺血的范围不同，血运重建的效果有明显差异。心肌缺血范围在在10%以下，相对于药物治疗，血运重建反而增加心源性死亡。只有心肌缺血范围大于10%，甚至大于20%时，血运重建才能明显减少心源性死亡（图4）。可以说，存在心肌缺血是血运重建改善预后的根本。
图4. 比较不同缺血范围下药物治疗与血运重建的心源性死亡率。
1. 血运重建改善预后的情况
我国去年发布的PCI指南中，血运重建可以改善预后的情况包括：（1）左主干狭窄>50%，（2）前降支近段狭窄>70%，（3）2支或3支冠脉狭窄>70%，且左室射血分数（LVEF）<40%，（4）大面积心肌梗死（>10%），（5）单支通畅冠脉狭窄>50%。指南特别强调，对于这些狭窄病变，一定要有明显的心肌缺血证据，或FFR≤0.8。
如果任一冠脉狭窄>70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，优化药物治疗效果不佳，行血运重建治疗可以改善预后。
2. 血运重建的方法选择
至于血运重建是行PCI还是CABG，我国指南指出，无前降支近段病变的1支或2支病变，行PCI的获益大于CABG。如果是存在前降支近段病变的1支或2支病变，行PCI的获益与行CABG基本相当。
对于左主干病变，对SYNTAX评分<22的低危人群，行PCI与CABG的获益无明显差别。对于SYNTAX评分在22~32的中危患者，行CABG的获益明显超过PCI。而对于SYNTAX评分>32的高危患者，行PCI可能无获益，甚至有害。
对于3支血管病变，对SYNTAX评分≤22的低危人群，行PCI或CABG的获益相当。而对于SYNTAX评分>22的患者，行PCI的获益有争议，建议行CABG。
今年3月美国发表的血运重建改善生存的建议中，对于无保护左主干病变患者，建议行CABG。对于是否行PCI，则列出了较多条件。另外，对于左室功能不全的患者，行CABG的效果较好，同时因资料不足，对是否行PCI没有给出推荐。对于可能因心肌缺血引起心脏骤停者，行PCI或CABG的效果均较好。
三、稳定性冠脉微血管病
在冠状动脉“血管树”中，对冠脉微血管的评估，目前仍然处于初期研究阶段。对冠脉微血管的无创检查，目前进展最快的即为微血管阻力指数（IMR）测定（图5）。
图5. 冠脉微血管评估技术。
稳定性冠脉微血管病的治疗与稳定性冠心病的治疗基本相似，唯一的不同是，没有明确推荐硝酸酯类（图6）。
图6. 稳定性冠脉微血管病的治疗。
在报告的最后，张教授总结称，对于稳定性冠心病患者，指南导向的药物治疗仍然是基础，心肌缺血或功能指导的血运重建是根本。制定治疗策略应根据患者的症状、病变解剖特点或功能，权衡风险与获益，同时应考虑当地医疗条件和水平，倾听患者的治疗意愿。同时，需要强调心脏团队的重要性。另外，要综合评估心外膜冠脉和微血管的功能，更好地指导治疗决策，使心肌血流恢复最优化。
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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘倩
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