治病之本 求病之由
“必伏其所主,而先其所因”出自《素问·至真要大论》:“热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因。”其为《黄帝内经》治病求本思想精华所在。任何疾病的产生,必有其根本的原因、病机变化,也有其关键所在,如能紧紧抓住致病根本,遵循“谨守病机,各司其属”,则能达到《灵枢·九针十二原》所言:“疾虽久,犹可毕也。言不可治者,未得其术也。”
临证所见疾病证候表现复杂多变,主次真伪表现多端,怎样才能在纷杂多变的症候中抓住根本,求得其致病之因及治病要领?张仲景在《伤寒论》中说:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”
“逆”即是致病之本,亦是致病之因,张景岳在《景岳全书·求本论》提出:“起病之因,便是病本。”并理解《内经》“必伏其所主,而先其所因”为“必伏所主者,制病之本,先其所因者,求病之由也。”
周慎斋则以标本论证治病应求其所以然,在《周慎斋医学全书》指出“病有标本,多有本病不现而标病见者,有标本相反不相符者,若见一证即医一证,必然有失。唯见一证,而能求其证之所以然,则本可识矣。”
明末医家王应震更是强调临证时应注意:“见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生勿耗气,精遗勿涩泄,明得个中趣,方是医中杰。行医不知气,治法从何据,堪笑道中人,未到知音处。”
当今疾病谱在不断变化,今人古人体质也不同,还有治病时医者往往受中西两种思维的交错影响,因而,临床疗效很难到达《难经·十三难》所言:“上工者十全九”。
这恐怕与临证时四诊不全、标本不清、以西套中,没有抓住致病之本,亦即致病之因有关。因此,临证时应遵循《内经》“必伏其所主,而先其所因”治病求本思想,不为表象所迷惑,仔细推究考证病源,求得其致病本(因)。
如此,临证才能“谨守病机,各司其属,……疏其血气,令其条达,而致和平。”笔者以此理论为指导,临证所治颇有心得,现列典型案例与读者共享。
病案
王某,女,63岁,退休职工,2013年8月13日初诊。
主诉:失眠、乏力2月。2月前患者因家庭矛盾导致失眠,开始尚能睡1~2小时,近1月整夜失眠,白天亦不瞌睡,伴乏力、精神萎靡,不时烦躁,饮食尚可,小便正常,大便偏稀,日常生活严重紊乱。
既往身体尚可,无“高血压”、“糖尿病”等,曾在多家医院诊治,给予多种安眠药对症处理,虽有效果,但患者认为会产生依赖,因而自行停药,并求助于中医。众医均以“酸枣仁汤”或“柴胡桂枝龙骨牡蛎汤”等加减,但均无片刻疗效。
刻诊:面色偏白,精神不振,少气懒言,整夜失眠,不时烦躁,自诉夜间脊背部有凉风感,下肢发凉,饮食可,小便正常,大便偏稀。舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血,脉弦细而沉。
病属“失眠”、“不寐”,证属:阳气不足、不能入阴,阴阳失调,神气不安。
处方:制附片10克(先煎),细辛6克,炒白术15克,清半夏15克,茯神15克,川芎20克,牛膝20克,焦栀子15克,白芷15克,石菖蒲15克,丹参20克,威灵仙15克,蔓荆子20克,荆芥20克,豆豉10克,首乌藤30克,炙甘草6克,大枣6克。
7剂,水煎服,每日两次,早服三分之一,临睡前1小时服余药。
二诊:诉服中药3剂后,夜间由整夜不睡变为每夜能睡3小时,且精神好转,但脊背部仍感凉风。用药起效,效不更方,上方加羌活20克引阳入督,继用7剂。
三诊:继续服用7剂后每夜睡眠变为5小时,精神体力均好转,背部发凉消失,大便已成型,药已中病,上方减量继用7剂以善后,后电话告知睡眠基本正常。
分析
此患者属于中医的“失眠”、“不寐”。该病近年来已成为一种常见的疾病,特别是在都市白领阶层呈高发趋势,严重影响人们的健康。
西医治疗多予以镇静安眠处理,严重的给予抗焦虑治疗,往往因产生药物依赖,导致大部分病人出现恐惧及排斥心理,进而又加重失眠。
笔者考证失眠之因多与阴阳失调有关,失眠的病机虽然在于阴阳失调,但其临证表现则主要为心神不安,亦即《景岳全书·不寐》中所说:“寐本于阴,神其主也。”后世把其概括为“神安则寐”、“神不安则寤”。
引起心神不安的原因主要有两种,一是气血阴阳不足致“心神失养”;二是痰火等邪气干扰心神;此外亦有从“胃不和卧不安”入手者。因此,中医治疗失眠主要在辨证的基础上辅以养心安神或重镇安神之品,以图阴阳调和、阳气入阴,神安则寐。
而且,近年来受西医影响,认为必须加大安神之品方能有效,酸枣仁动则30~120克,半夏20~60克,甚或更多,临证很多效果不明显;不单成为顽症,且酸枣仁价格昂贵徒增患者负担。
虽然,当今临床已认识到气血阴阳不足等均可导致心神失养、心神不安,但治疗鲜见用温阳之品,这大抵受限于中医对“失眠”病机的认识。
仔细考证中医对“不寐”病机的认识,历来主要认为是阴阳失调,阳不入阴,阳盛为多。如《灵枢·寒热病》谓:“阳跷阴跷,阴阳相交。阳入阴,阴出阳,交于目锐眦。阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目。”
《伤寒六书》亦说:“阳盛阴虚,则昼夜不得眠,盖夜以阴为主,阴气盛则目闭而卧安;若阴为阳所胜,故终夜烦扰而不得眠也。”现行的《中医内科学》教材中有关失眠的章节亦未提到“阳虚”之说,因而,临证遇见失眠辨证往往失之偏颇。
笔者重新温习中医对“不寐”的认识,其病机分析没错,“阳不入阴”一语中的。
其因一为阳气旺盛、阴气偏衰,此亦往往是临证应用清泻心肝之火、重镇安神之理由;二则为阳气虚弱,虚阳外越,无力入内,此机理往往被忽视。同时,亦受温阳之品大多辛热,用于失眠唯恐加重烦躁不安等说影响。
本案患者面色偏白,精神不振,少气懒言,失眠,烦躁,夜间脊背部有凉风感,下肢发凉,大便偏稀;舌淡、苔薄白舌下脉络瘀血,脉弦细而沉,均为一派阳气虚弱之象。
阳气不足、不能入阴,阳虚无力入内,且虚阳外越;阴阳失调,神气不安,故见失眠、烦躁等证,病本于阳气虚弱。因此,治疗当以温阳为主,提振阳气,引阳入内,阴阳相交,其神乃安。
方中附片、细辛温阳通络;白术、半夏健脾和胃,使中焦气机通畅;茯神、首乌藤安神;川芎、丹参祛风活血;白芷、菖蒲、荆芥开窍,并有引药入脑之用。焦树德认为“风药中引药入脑者唯有荆芥”。现代医学研究此三者可能有开通血脑屏障之作用。
川牛膝引热下行;栀子、豆豉开郁除烦;威灵仙、蔓荆子通行经络,有利于药物直达病所。
总之,本病例辨证组方紧紧抓住“阳虚不能入阴,阴阳不交”之因,进而“伏其所主”,貌似反常之法取效,实则亦是正治之法。
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