第五单元 心电图诊断
大纲
1.常用心电图导联
2.心电图各波段及心电轴的正常范围，异常变化的临床意义
3.房室肥大、心肌梗死、冠状动脉供血不足、过早搏动、阵发性心动过速、心房及心室颤动、房室传导阻滞的心电图表现
4.心电图的临床应用价值
本单元复习的关键点
·必须牢牢掌握正常心电图的形态！
·必须牢牢掌握正常心电图各波所代表的含义！
·理解着去记忆！
心电图各波段的组成与命名
心电图波段 | 相应心电活动 |
P波 | 心房除极 |
PR段 | 房室传导时间 |
QRS波群 | 心室除极 |
ST段与T波 | 心室复极的 |
标准十二导联系统
v肢体导联系统—反映心脏矢状面情况
双极肢体导联：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
加压单极肢体导联：avR avL avF
v胸前导联系统—反映心脏水平面情况
包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6
肢体导联系统—反映矢状面情况
一、常规导联
1.标准导联 是双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差，包括I、Ⅱ、Ⅲ导联。
（1）I导联 心电图机正极接左上肢，负极接右上肢。
（2）Ⅱ导联 正极接左下肢，负极接右上肢。
（3）Ⅲ导联 正极接左下肢，负极接左上肢。
2.加压单极肢体导联
（1）右上肢导联（aVR） 探查电极置于右上肢并与心电图机正极相连，左上、下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
（2）左上肢导联（aVL） 探查电极置于左上肢并与心电图机正极相连，右上肢与左下肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
（3）左下肢导联（aVF） 探查电极置于左下肢并与心电图机正极相连，左、右上肢连接构成无关电极并与心电图机负极相连。
心电图肢体导联
加压肢导
3.胸导联
（1）V1导联 胸骨右缘第4肋间，反映右心室的电位变化。
（2）V2导联 胸骨左缘第4肋间，作用同V1。
（3）V3导联 V2与V4连线的中点，反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化。
（4）V4导联 左锁骨中线与第5肋间相交处，作用同V3。
（5）V5导联 左腋前线V4水平处，反映左心室的电位变化
（6）V6导联 左腋中线V4水平处，作用同V5。
胸前导联—反映水平面情况
二、正常心电图
（一）心电轴测定的临床意义
1.正常心电轴一般在0°～90°之间。
2.电轴右偏
·心电轴轻度或中度右偏（+90°～+120°），可见于正常婴儿、垂位心脏、肺气肿和轻度右室肥大。
·心电轴显著右偏（+120°～+180°）及重度右偏（+180°～+270°），可见于右心室肥大、左束支后分支传导阻滞。
电轴
3.电轴左偏
·心电轴轻度或中度左偏（-300～-30°），可见于妊娠、肥胖、腹水、横位心和轻度左心室肥大。
·心电轴显著左偏（-30°～-90°），可见于左心室肥大、左束支前分支传导阻滞。
（二）心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义
P 波
P 波
（1）形态：正常P波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距<0.04s。
（2）方向： 窦性P波在aVR导联倒置，在I、Ⅱ、aVF和V3～V6导联直立，其余导联可以直立、低平、双向或倒置。
·若P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，称为逆行P波，表示激动起源于房室交界区。
（3）时间
·正常：P波时间≤0.11S。
·异常：P波时间>0.11s，且切迹双峰间距≥0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。
（4）电压
·正常：肢体导联P波电压<0.25mV，胸导联<0.20mV。
·异常：P波电压在肢导联≥0.25mV，胸导联≥0.20mV，提示右心房肥大。
P-R间期
·从P波开始到R波（实际是Q波）开始
·P波＋PR段
·激动从心房传到心室的时间
·正常0.12～0.20s
QRS波群
三、形成与电压
·V1、V2导联多呈rS型，R／S<1，Rv1，<1.0mV，超过此值常提示右心室肥大。
·V5、V6导联以R波为主，R／S>1，Rv5。<2.5 mV，超过此值常提示左心室肥大。
·RavR<0.5mV，超过此值常提示右心室肥大
·RavL<1.2mV，RavF<2.0mV，如超过此值，常提示左心室肥大
Q波
·正常人除aVR导联可呈Qr外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1／4，时间不得超过0.04s，而且无切迹。
·超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗死。
S-T段
·正常S-T段：
·多为一等电位线。
·在任何导联S-T段下移不应超过0.05mV。
·S-T段上抬在V1～V3导联不超过0.3mV，其他导联均不超过0.1 mV。
S-T段异常的情况
·S-T段下移超过正常范围：心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。
·S-T段上抬超过正常范围且弓背向上：急性心肌梗死；
·S-T段上抬超过正常范围且弓背向下：急性心包炎。
·S-T段上抬亦可见于：变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。
T波
·（1）形态 正常的T波是一个不对称的宽大而光滑的波，其前支较长，后支较短。
·（2）方向 正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致，但若V1导联T波直立，则V2、V3导联T波就不应倒置。
·T波
·振幅＞R/10
（同导）
T波的异常情况
·在以R波为主的导联中：
·T波低平、双向或倒置：心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。
·T波显著增高：急性心肌梗死早期与高血钾。
Q-T间期
·从Q波开始到T波结束（对比PR间期）
·代表心室除极与复极所需要的总时间。
·正常：0.32-0.44s.
·心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。
·Q-T间期延长：心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。
U波
·U波是T波后0.02～0.04s时出现的一个振幅很小的波，其方向与T波方向一致，电压低于同导联的T波。
·异常情况：明显U波升高见于血钾过低，也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素等药物之后。
临床应用
·心房肥大
·心室肥大
·心肌梗死
·心肌缺血
·心律失常
心电图特点（心房肥大）
·记忆关键：
·心电图上反映心房的是P波，
·时间反应左心房，
·振幅反映右心房。
（一）右心房肥大
·P波高尖，电压>0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。
（二）左心房肥大
·P波增宽，时间>0.11S，双峰间距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明显。
（三）双房肥大
·P波：异常高大、明显增宽呈的双峰型。
心电图特点（心室肥大）
记忆关键：
心室在心电图上主要表现为R波，
V1在右，
V5在左。
（一）左心室肥大
1.左室电压增高的表现：
·Rv5>2.5mV
·Rv5+Sv1>3.5mV（女性）～4.0mV（男性）；
2.心电轴左偏。
3.以R波为主的导联，S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。
（二）右心室肥大
1.QRS波群电压改变：
·Rv1>1.0mV
·Rv1+Sv5>1.2mV
·RavR>0.5mV
2.心电轴右偏。
3.右胸导联S-T段下移>0.05mV，T波低平、双向或倒置。
四、心肌梗死与心肌缺血
（一）心肌梗死基本图形（重要）
记忆关键：心肌供血主要靠冠状动脉，冠脉充盈在舒张期，而心电图上反映舒张期改变的是ST段和T波。
1.缺血型T波改变
·“冠状T波”，两支对称的尖深倒置T波。
2.损伤型S-T段移位
·呈弓背向上的S-T段抬高，明显时可形成单向曲线。
3.坏死型Q波改变
·梗死区的导联上Q波异常加深、增宽（宽度>0.04s，深度≥R/4）
（二）心肌缺血
1.心绞痛
（1）典型心绞痛
·S-T段水平型或下垂型压低≥O.1mV，T波倒置、低平或双向。
（2）变异型心绞痛
·S-T段抬高，常伴T波高耸。
（只在发作时出现，与心梗鉴别）
2.慢性冠状动脉供血不足
（1）S-T段压低 （aVR导联除外）。
（2）T波低平、双向或倒置。
五、心律失常
（一）过早搏动
1.室性过早搏动（记忆关键：室性与QRS有关）
①提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P′波。
②QRS波群形态宽大畸形，QRS≥0.12s。
③T波方向与QRS波群主波方向相反。
④有完全性代偿间歇。
室早
2.房性过早搏动
记忆关键：房性与P波和PR间期有关，与QRS绝对无关
①提早出现的房性P′波，形态与窦性P波不同
②P′-R间期≥0.12s
③房性P波后有正常形态的QRS波群
④不完全代偿间歇
房性早搏
3.交界性过早搏动
记忆关键：交界性与QRS基本无关
①提早出现的QRS波群，形态基本正常。
②提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可见不到逆行P′波。若逆行P′波在QRS波群之前，P′-R间期<0.12s；若逆行P′波在QRS波群之后，R—P′间期<0.20s。
③常有完全性代偿间歇。
4.阵发性室上性心动过速
定义：一系列连续很快的房性或交界性早搏（连续3次以上）。
①频率150～250次／分钟，节律绝对规则。
②QRS波群形态基本正常，其时间<0.10s。
③ST-T可无变化，或S-T段下移和T波倒置。
5.室性心动过速
记忆关键：一定与QRS有关
①连续3个或3个以上室性早搏。
②频率150～200次／分钟，R-R大致相等，室律可略有不齐。
③QRS波群畸形、增宽，时间≥0.12s，T波方向与QRS主波方向相反。
（二）心房颤动
记忆关键：一定与P波有关
1.P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波），其频率为350～600次／分钟。
2.R-R间距绝对不匀齐。
3.QRS波群形态一般正常。
（三）心室扑动
记忆关键：一定与QRS波有关
①QRS-T波群消失。
②代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波（正弦波）。
③频率为180～250次／分钟。
（四）心室颤动。
①QRS-T波群完全消失
②代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。
③频率为250～500次／分钟。
（五）房室传导阻滞
·记忆关键：
·一定与PR间期有关
·而PR间期正常值是0.12-0.20s。
1.I度房室传导阻滞
（1）窦性P波之后均伴随有QRS波群。
（2）P-R间期固定的延长：P-R间期≥0.21s。
Ⅰ度AVB
Ⅱ度房室传导阻滞
主要表现为部分P波后，QRS波脱漏。
（1）Ⅱ度I型 又称莫氏I型
①P波规律地出现；
②P-R间期呈进行性延长（而R-R间距则进行性缩短），直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象。
·房室传导比例常为3:2、4:3、5:4等。
（2）Ⅱ度Ⅱ型 又称莫氏Ⅱ型
·P波有规律地出现。
·PR间期恒定（正常或延长）。
·QRS波群成比例地脱漏。
Ⅱ度Ⅱ型 AVB
Ⅲ度房室传导阻滞
（1）P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。
（2）心房率>心室率。
（3）QRS波群形态正常或宽大畸形。
III 度 AVB
心电图的临床应用价值
1.分析与鉴别各种心律失常。
2.确诊心肌梗死及急性冠状动脉供血不足。
3.协助诊断慢性冠脉供血不足、心肌炎、心肌病及心包炎。
4.判定有无心房、心室肥大，从而协助某些心脏病的病因学诊断。例如风湿性、肺源性、高血压性和先天性心脏病等。
5.观察某些药物对心肌的影响，包括治疗心血管疾病的药物（如洋地黄、抗心律失常药物）及可能对心肌有损害的药物。
6.对某些电解质紊乱（如血钾、血钙的过高或过低），心电图不仅有助于诊断，还对指导治疗有重要参考价值。
练习题：
A.P波
B.QRS波群
C.S-T段
D.T波
E.Q-T间期
1.代表心室除极和复极总时间的是
2.代表心房除极波形的是
A.ST段下移
B.ST段明显上抬，呈弓背向上的单向曲线
C.T波高耸
D.T波倒置
E.异常深而宽的Q波
3.心肌损伤的心电图改变是：
4.心肌坏死的心电图改变是：
『正确答案』E
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