细目一：概 述
乳房的前两个淋巴回流途径：
1.乳房约75%淋巴液沿胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，继而流向锁骨上淋巴结。但一部分乳房上部的淋巴液可不经腋窝而直接经穿过胸大肌的淋巴管流向锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结；
2.一部分（约25%）乳房内侧和中央区的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、第三肋间，沿胸廓内动、静脉分布），继而流至锁骨上淋巴结。
细目二：乳房检查（略）
细目三：急性乳腺炎
急性乳腺炎大多数发生在产后哺乳期的最初3～4周内，尤其以初产妇为多见。
【病因病理】
1.西医病因病理：本病的发病原因主要有乳汁淤积和细菌入侵两个方面。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。
2.中医病因病机：要记住四分类：肝气郁结、乳汁瘀积、胃热壅盛、邪毒外侵。其中要注意乳汁瘀积是最常见的病因。
【临床表现】
1.主要症状：产后哺乳期的最初3～4周内突发乳房肿胀疼痛，伴有高热。
2.主要体征：患乳结块明显，皮肤红热水肿，触痛显著，拒按。脓已成时，肿块变软，按之有波动感。
3.血常规检查：白细胞总数及中性粒细胞明显增高。
【鉴别诊断】
1.炎性乳癌：患部轻触痛，无明显肿块可扪及，全身炎症反应较轻；血液白细胞计数及中性粒细胞无明显升高；抗炎治疗无效。
2.乳腺导管扩张症：本病与急性乳腺炎的鉴别主要有3点：①抗炎治疗无效；②乳腺导管造影显示乳腺导管扩张；③乳头或乳晕下触到增粗的导管。
【治疗】
1.西医治疗
（1）本病早期，宜用含有100万U青霉素的等渗盐水20ml注射在炎性结块四周，能促使早期炎症灶消散。
（2）首选青霉素。
2.中医治疗
（1）内治
①肝胃郁热证
治法：疏肝清胃，通乳散结。
方药：瓜蒌牛蒡汤加减。
【习题】
女性患者，23岁。产后23天，左乳房肿痛，伴发热恶寒，口干，舌红苔薄黄，脉浮数。查体：左乳外上象限可扪及一硬块，皮肤微红压痛。诊断为急性乳腺炎，治疗应首选青霉素加
A.瓜蒌牛蒡汤
B.黄连清解汤
C.四妙散
D.黄连解毒汤
E.仙方活命饮
【答疑编号921170101】
答案：A
②热毒炽盛证
治法：清热解毒，托里透脓。
方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散
③正虚毒恋证
治法：益气活营养血，清热托毒。
方法：托里消毒散加减。
（2）外治
①敷贴法 ：a芒硝b.金黄散、玉露散
②祛腐生肌法：切开排脓或自溃后脓腐较多者，用九一丹、五五丹；待脓腐已净时，改用生肌玉红膏、生肌膏等外用。
【习题】
患者，女，25岁。患急性乳腺炎6天，局部红肿灼热，疼痛剧烈，伴有发热。外治应首选
A.金黄膏
B.七三丹
C.黑虎丹
D.五五丹
E.桃花散
【答疑编号921170102】
答案：A
细目四：乳腺囊性增生病
【临床表现】
1.主要症状：乳房肿块和周期性疼痛。
2.主要体征：乳房内可扪及多个形态不规则的肿块，多呈片块状，各边界不甚清楚，与皮肤与深部组织无粘连，推之能活动，多有压痛。
【诊断与鉴别诊断】 了解临床表现即可
【治疗】
（1）肝郁气滞证
治法：疏肝理气，散结止痛。
方药：逍遥散加减。
【习题】
乳腺囊性增生病用逍遥散加味治疗，其证型是
A.肝郁气滞
B.痰瘀凝结
C.气滞血瘀
D.冲任失调
E.肝脾不和
【答疑编号921170103】
答案：A
（2）痰瘀凝结证
治法：活血化瘀，软坚祛痰。
方药：失笑散合开郁散加减。
【习题】
首选用于治疗乳腺增生病痰瘀凝结证的方剂是
A.逍遥散加减
B.柴胡疏肝散
C.血府逐瘀汤
D.失笑散合开郁散
E.桃红四物汤合失笑散
【答疑编号921170104】
答案：D
（3）气滞血瘀证
治法：行气活血，散瘀止痛。
方药：桃红四物汤合失笑散加减。
【习题】
患者两侧乳房有边界不清的坚实肿块，其大小与月经周期无明显关系，乳房疼痛轻微，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。其治法是
A.调理冲任，温阳化痰
B.疏肝解郁，化痰散结
C.行气活血，散瘀止痛
D.疏肝清胃，通乳散结
E.清热解毒，通乳透脓
【答疑编号921170105】
答案：C
（4）冲任失调证
治法：调理冲任，温阳化痰，活血散结。
方药：二仙汤加减。
【习题】
患者，女，33岁。患乳腺增生病，双乳房结节月经前增大，面色少华，心烦易怒，月经量少、色淡，舌淡红苔薄白，脉弦细。其证型是
A.肝郁气滞
B.肝胃不和
C.痰瘀凝结
D.气滞痰凝
E.冲任失调
【答疑编号921170106】
答案：E
细目五：乳房纤维腺瘤
【临床表现】
1.症状：乳房肿块：肿块多发生于乳房外上象限，约75%为单发。
2.体征：乳房内可扪及单个或多个圆形或卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，无粘连，极易推动。
【习题】
患者32岁，右乳房发现肿块1年，无疼痛。查体：右乳外下象限可扪及2.5cm×1.5cm大小肿块，形如鸡卵，表面光滑，活动度好。应首先考虑的是
A.乳腺癌
B.乳房结核
C.乳腺增生病
D.乳腺纤维瘤
E.乳腺导管内乳头状瘤
【答疑编号921170107】
答案：D
【治疗】
根治本病的方法是行手术切除。
细目六：乳腺癌
【病理】
（1）浸润性癌又称炎性乳腺癌：一种特殊类型的乳腺癌，多发生于年青女性，恶性程度较高。癌细胞分化程度较差，细胞异型性增大，弥漫浸润性生长，早期可广泛的浸润淋巴网和淋巴管，致使淋巴管阻塞，伴有炎症性反应。临床上可出现急性乳房炎性症状，患侧上肢淋巴管水肿，或发生远处转移，弥漫型常见于分娩后哺乳期女性，常被误诊为急性乳房炎。
（2）导管癌：不太常见，起源于中小乳管（小叶外导管）。切片镜下可见到很多的增生状乳管样组织，管腔内充满癌细胞，而中心部分癌细胞可发生坏死。在切片上，从切断面管腔内挤出的坏死癌细胞似粉刺内部挤出的油腻物，因此又称之为“粉刺癌”，该型恶性程度转移时间较晚。而在临床上乳腺囊性增生病、扩张的导管上皮细胞增生（Ш级）应列为非浸润型导管癌。
（3）湿疹样癌又称Paget病：在病程上与乳头状癌的区别在于它起源于乳头内的大导管，癌细胞呈空泡状，在乳头，乳晕的表皮深层浸润发展，恶性程度低，淋巴转移较晚。它的临床特点，在乳头，乳晕部有湿疹样病变。皮肤潮红，皮厚，表面有鳞屑，痂皮或渗出，往往按湿疹治疗无效，仅是晚期在乳晕下触及肿块，所以临床上必须要有足够的鉴别理念。
【临床诊断】
1.乳房内包块：以无疼痛、单发包块、质地硬、表面不光滑、与周围组织粘连、界限不清、不易推动、无自觉症状为特点就诊。包块发生的部位多为乳房的外上象限。
2.局部皮肤改变：主要2个特点：凹陷性酒窝征；橘皮样改变。
3.特殊类型的乳腺癌
炎性乳癌多半发生于年轻女性，特别是妊娠期和哺乳期。这种乳癌发展的非常快，可在较短的时间内侵犯整个乳房，皮肤出现充血水肿、发热，状如急性炎症表现，整个乳房高度肿胀，质地坚硬，无明显的局限性包块。同时炎性乳癌转移比较早而广泛，有时对侧乳房也可受侵犯，预后较差。
【习题】
患者52岁，右乳房发现肿块3个月。查体：右乳头抬高，右乳外上象限可扪及一个2cm×2.5cm大小肿块，质硬，表面不平，边界不清，皮肤橘皮样变。应首先考虑的是
A.乳腺癌
B.乳房结核
C.乳腺增生病
D.乳管扩张症
E.乳腺纤维瘤
【答疑编号921170108】
答案：A
【诊断】
1.体格检查
触诊：乳房的触诊一般应在月经期后进行检查，乳房触诊检查的顺序是内上，外上，外下，内下四个象限及乳晕区域的方法。
2.辅助检查
（1）乳腺癌X线照片法的特征：微细而致密的钙化点，癌块多为不规则或分叶状，中心密度较高，边缘不规则，毛刺。
（2）B超检查：现已成为临床诊断乳腺癌的首选检查方法。
【临床分期】
国际抗癌协会建议用T（原发癌肿）、N（局部淋巴转移）、M（远处转移）的分类方法，来表达乳癌的分期。
T1：癌肿直径小于2cm，乳房皮肤正常。
T2：癌肿直径2～5cm，与皮肤无粘连，与胸大肌无固定。
T3：癌肿5cm以上，癌肿可与胸大肌固定。
T4：癌肿已与胸大肌固定，形成溃疡，局部皮肤红肿，且呈皮肤结节。
N0：同侧腋窝无可触及的淋巴结。
N1：同侧腋窝可触及淋巴结，但尚可活动。
N2：同侧腋窝淋巴结融合成块，或与局部组织粘连。
N3：同侧锁骨上下淋巴结转移。
M0：无远处转移。
M1：远处转移（包括乳房外的皮肤以及对侧乳房和淋巴结的转移）。
根据上述的分类方法，将乳癌分为四期，见下表。
乳癌TNM分期
分期 | TNM与临床组合 |
I | T1N0M0 |
但目前国际抗癌协会对于TNM分类法又进行了修改，按下述方法判断分期。
不包括M1的（即TXNYM0）的组合：
①只要X或Y其中之一数字等或大于3时均为III期，例如T1N3和T4N0，均为III期。
②有M1存在的任何TN组合均为IV期。
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