细目一：概述
（一）周围血管病的临床表现
1.症状
（1）疼痛：肢体动脉闭塞类疾病因肢体缺血表现为“间歇性跛行”和静息痛。
“间歇性跛行”是指患者步行到一定距离时出现小腿疼痛或不适，迫使其停止步行，稍息片刻，疼痛缓解后才能重新行走，其可有沉重、酸痛、胀痛、刺痛、疼痛或锐痛之感觉。
静息痛是指患者在不运动状态时疼痛，通常夜间加重。
要注意的另一个方面是往往因动脉而致的疼痛与所处环境温度有关，在热环境下可得缓解，反之加重；而因静脉致疼痛者多与体位有关，令患肢平放或抬高可能会减轻疼痛，立位时可加重症状。
（2）感觉异常：主要有肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、灼热、发凉感甚或无知觉等。
2.体征
（1）肿胀：其特点是浮肿呈凹陷性，踝部与小腿最明显。常伴有小腿胀痛、足靴区色素沉着和溃疡等。由于静脉瓣膜功能不全而引起的肿胀，通常在平卧或抬高肢体后及清晨起来后减轻，行走后或久立后加重。
（2）皮温改变：当肢体缺血时，肢体尤其是肢体远端皮肤温度明显低于健侧，但当静脉阻塞时由于血流瘀积肢体皮温可高于正常。
（3）皮色改变：皮肤颜色苍白或发绀伴皮温降低往往提示动脉供血不足；皮肤苍白甚或伴有瘀点瘀斑时则提示失去血供；如果皮肤暗红皮温稍高则意味静脉瘀血。
指压试验：可以反映其缺血情况：即用手指重压皮肤数秒后突然放开，此时若正常人则可见压迫后苍白区迅速恢复血流皮肤成正常颜色，而缺血者复原时间延缓，正常人恢复时间很迅速，而缺血者通常在十秒以上慢慢恢复原色。
Buerger试验：可反映肢体缺血情况，即平卧时将患肢抬高70~80度，持续1分钟左右，观察足底，正常可见淡红色或微白，而见苍白或蜡白色者，提示肢体动脉供血不足；再将肢体下垂于床沿呈坐位，正常人足部颜色可于10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，也提示动脉供血障碍。
（4）肿块：在静脉曲张时，其皮下肿块为静脉迂曲形成，外观为蚯蚓状。
（5）营养障碍：主要表现为坏疽或溃疡。
当动脉缺血引起肢体营养障碍时，皮肤松驰，汗毛脱落，趾（指）甲生长缓慢，肌肉萎缩等；静脉瘀血常发生于足靴区表现为色素沉着、皮炎、湿疹、溃疡，发生溃疡常在小腿下1/3处，尤以内侧多见，其底部被湿润的肉芽覆盖、易出血。
（二）临床辨证
1.疼痛
（1）气滞致瘀而痛：疼痛可呈进行性加重，常伴胸胁胀闷，时作时止，时轻时重，与情志活动有关。临床上可见于胸腹壁静脉炎、上肢血栓性静脉炎等。
（2）寒凝致痛：其疼痛较重，遇冷则甚遇热则减，寒为阴邪，其性清冷，故伴见患部发凉，皮色苍白，青紫。临床多见动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎和雷诺氏综合征等疾病。
（3）热灼而痛：疼痛较重，遇热痛甚，遇寒则减，患部灼热、皮色红或紫。临床上见红斑肢痛症及血栓性静脉炎等疾病。
（4）湿滞致痛：其痛隐隐，常伴水肿、沉重感。多见于深静脉回流障碍及下肢静脉曲张合并静脉回流障碍等疾病。
（5）气虚致痛：气虚血少脉道不充，则四肢失濡养而发凉，同时伴头晕、肌肤不润、甲厚肌萎，汗毛稀少。多见于动脉狭窄、动脉闭塞性疾病久者。
（6）阴虚阳亢致痛：肝阳上亢，阴液亏于下，濡养不足则肢体发凉、麻木或疼痛。临床上多见于大动脉炎（胸、主动脉）及动脉硬化伴中风者。
2.麻木
3.肿胀
4.皮色改变
常温下患肢皮色苍白则提示血不荣肤，属血虚有寒；临床上多见于动脉狭窄、闭塞及痉挛性改变。
如皮色发红者，多为热邪灼肌肤而致。动脉狭窄、闭塞疾病坏疽期可见皮色发红。
如果伴皮温升高，则多见于红斑肢痛症及下肢血栓浅深静脉炎。
如皮色紫红或青紫则提示血瘀证。如压之退色者血瘀脉里，在临床上多见血管瘤；
5.皮温改变
若皮温降低者总属气虚阳气不足或寒凝气血瘀滞。临床上多见于动脉栓塞、狭窄、闭塞等病。
若皮温升高者总属热邪为患，亦可湿热下注，亦可阴虚生热。在临床上多见于下肢深静脉血栓形成或血栓性深浅静脉炎，以及慢性动脉阻塞性疾病的坏疽期。
6.坏疽溃疡
坏溃处若肉色不鲜、脓水恶臭、疼痛剧烈、夜间尤甚，多为热毒伤络。临床上多见于动脉供血障碍疾病如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。
若坏溃处污浊不清，脓出多伴臭味、易出血，并可见筋脉怒张者多为湿热瘀滞。临床多见下肢静脉曲张和下肢静脉回流障碍疾病。
若坏溃久之则属虚证，如疮面如菜花或火山口状提示癌变。
细目二：血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans, TAO）是一种原因不明，以侵犯四肢中小动静脉为主的全身性非化脓性血管炎性疾病。具有慢性、节段性、周期性发作的特征。本病多见于男性青壮年，亚州地区发病率明显高于欧美，故也称Buerger病。本病属中医“脱疽”范畴。
一、西医病因病理
1.西医病因病理
（1）病因：
①烟草致敏学说：吸烟与本病有着密切的关系。
②寒冻学说：本病寒冷地区较南方温暖地区发病率高，而且许多TAO患者有过冻伤史，寒冷刺激下血管呈痉挛状态，致使血管中滋养血管炎性变性。机体对寒冷的适应能力差及其反应敏感者，易诱发本病。
③免疫学说：病人血清中有抗核抗体存在，并在罹患动脉中发现免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）及C3复合物。
④激素学说：临床上本病几乎为青壮年男性，女性极少见，一方面雌激素对血管有保护作用，另一方面青壮年男性多发生前列腺功能紊乱，此时前列腺素丧失过多，而前列腺素有舒张血管和抑制血小板凝集的作用。因此考虑激素紊乱亦为本病发病的一种可能的因素。
⑤其它
（2）病理
① 早期多侵犯中小动静脉，病情进展可波及腘、股、髂动脉和肱动脉，侵犯腹主动脉及内脏血管者罕见。
② 病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。
③ 可分为急性期和慢性期，
【习题】
有关血栓闭塞性脉管炎，下列哪项是错误的 （ ）
A.这是一种慢性持续性进行性疾病
B.在我国北方多见
C.病变只发生在下肢
D.病变呈节段性，节段间有内膜正常的血管
E.与吸烟和足部受寒有关
【答疑编号911250101】
答案：C
二、临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）疼痛：疼痛是TAO病人最突出的症状，早期患肢伴随发凉、麻木和足底弓疼痛，病人出现所谓“间歇性跛行”；
如病情继续加重，则肢体处于休息状态时，疼痛仍不缓解，且以夜间尤甚。此时即所谓TAO病人的静息痛，其疼痛常会因为情绪刺激及局部受冷而加重。
（2）发凉：患肢发凉、肢冷、自觉凉感，是TAO早期的常见症状。
（3）感觉异常：此为末端神经因缺血而致。患肢（趾、指）可出现发痒、针刺、麻木、灼热、酸胀感等，这是气血虚少或气血瘀滞之表现。
2.体征
（1）皮肤颜色改变：初发病时患肢因缺血皮肤苍白，当抬高患肢时此苍白变得更为明显，进一步可呈紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈紫暗色。
（2）游走性血栓性浅静脉炎。
（3）营养障碍：皮肤干燥、皲裂、脱屑、少汗或无汗，趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾（指）甲变厚、变形，生长缓慢，小腿肌肉萎缩等。这是由于气血不足肢体失养所致。
（4）动脉搏动减弱或消失：足背动脉及胫后动脉通常触及不到或减弱，腘动脉及股动脉常减弱或消失，有时可累及上肢的桡、尺动脉，其搏动不能触及。
（5）雷诺氏现象（Raynaud现象）：TAO病人早期受情绪刺激或受寒冷呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化。原因为末稍小动脉痉挛所致。
（6）坏疽和溃疡
根据坏疽或溃疡的范围，可将其分为三级：
Ⅰ级—坏疽、溃疡只限于趾部；
Ⅱ级—坏疽、溃疡延及跖趾（掌指）关节或跖（掌）部；
Ⅲ级—坏疽、溃疡延及全足背（掌背）或侵及跟踝（腕）关节或腿部。
（二）检查 了解即可
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断要点
以掌握临床表现为主
2.临床分期
第一期（缺血期）：表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、沉重及轻度间歇性跛行、皮肢温度低、皮色苍白、足背动脉或胫后动脉搏动减弱，可有游走性浅静脉炎的表现。此期相当于中医的寒湿凝滞经脉。
第二期（营养障碍期）：此期除麻木、发凉、肢冷、酸胀沉重加重外，间歇性跛行明显，并出现静息痛，以夜间尤甚，皮温下降，皮肤出现紫斑潮红，趾（指）甲变厚，汗毛脱落。足背及胫后动脉消失，腘动脉及股动脉可减弱。此期中医认为是瘀血经脉闭阻所致。
第三期（坏死期）：病人诸症加重，由于严重缺血可出现趾（指）端发黑、干瘪坏死、溃疡、疼痛加剧，抱膝而坐、彻夜不眠，消瘦、贫血可出现中毒感染症状。此期中医认为是热毒炽盛所致。
3.鉴别诊断
见相应章节
四、治疗
1.治疗原则
由于本病原因不明，故缺乏根治方法。中医中药在本病的治疗方面起着很重要的作用，疗效也是确切的。在肢体坏疽并发感染时，应以中西医结合治疗为主。
2.西医治疗
（1）药物治疗
① 扩血管药物：a.妥拉苏林；b.罂栗碱；c.烟酸。
② 抗血小板聚集药：a.阿司匹林；b.潘生丁。
③ 改善微循环药物：a.前列腺素E1（PGE1）；b.已酮可可碱。
④ 止痛剂：可选用非甾体类的抗炎止痛作用药物和新型麻醉剂止痛剂等，一般遵循三阶梯原则。
⑤ 抗生素。
（2）手术治疗
具体手术方式了解即可
3.中医治疗
（1）辨证论治
① 寒湿证
证候 面色暗淡无华，喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱或消失，局部皮色苍白，触之冰凉、干燥，苔白腻，舌淡，脉沉细而迟，其它症状并不显著，或伴有迁移性静脉炎。
治法 温阳通脉、祛寒化湿。
方药：阳和汤加减。
② 血瘀证
证候 患肢暗红、紫红或青紫，下垂时更甚，抬高则见苍白，足趾毳毛脱落，皮肤、肌肉萎缩，趾甲变厚，并可有粟粒样黄褐色瘀点反复出现，趺阳脉搏动消失，患肢持久性静息痛，尤以夜间痛甚，患者往往抱膝而坐，或患肢悬垂在床边，不能入睡，舌质红或紫暗，苔薄白，脉沉细而涩。
治法 活血化瘀、通络止痛
方药 桃红四物汤加减。
③ 热毒证
证候 患肢皮肤黯红而肿，趺阳脉搏动消失，患肢如煮熟之红枣，皮肤上起黄疱，渐变为紫黑色，呈浸润性蔓延，甚则五趾相传，波及足背，肉枯筋萎，色黑而干枯溃破腐烂，疮面肉色不鲜，疼痛异常，如汤泼火烧样，彻夜不得安眠，常须弯膝抱足按摩而坐。并伴有发热、口干、食欲减退、便秘、尿黄赤、舌质红、苔黄腻、脉洪数或细数等症状。
治法 清热解毒 化瘀止痛
方药 四妙勇安汤加减。
④ 气血两虚证
证候 面容憔悴，萎黄消瘦，神情怠倦，心悸气短，畏寒自汗；患肢肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，趾甲干燥肥厚；坏死组织脱落后疮面生长缓慢，经久不愈，肉芽黯红或淡而不鲜，舌质淡，脉沉细而弱。
治法 补养气血 益气通络
方药 十全大补丸加减。
⑤ 肾虚证
证候 大多见于寒湿症、血瘀症和热毒症之久病后，兼见精神萎靡不振，面色暗晦无华，上半身热而下半身寒，口淡不渴，头晕腰痛，筋骨萎软，大便不爽，脉沉细无力等。
治法 肾阳虚者，温补肾阳；肾阴虚者，滋补肾阴
方药 肾阳虚者附桂八味丸加减。肾阴虚者六味地黄丸加减。
（2）专病专方
① 口服成药：如通塞脉片，复方丹参片等。
② 静脉药物：常用药物脉络宁，川芎嗪，血栓通注射液等
（3）其它疗法：中药离子导入法、按摩等。
（4）针灸治疗：了解即可
（5）外治
① 中药熏洗：
② 中药外敷：
有脓和腐肉者，选用冲和膏或黄连膏等，将局部消毒后外敷，其功效为去腐生肌。
坏疽面腐肉已去、肉芽新鲜时，可选用玉红生肌膏或紫草油，制成油纱条外用，作用为生肌长肉。
如果出现浅静脉炎时，可选用金黄膏外敷，作用为活血化瘀。
细目三：动脉硬化性闭塞症了解即可
细目四：下肢深静脉血栓形成
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是指血液在静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。
本病为较常见的周围血管疾病，发病率较高，临床上以下肢肿胀，疼痛为其特点。多有长期卧床、产后、腹部手术等病史，本病相当于中医学“股肿”的范畴。
一、病因病理
1.西医病因病理
静脉血栓形成三大因素，即：静脉损伤，血流缓慢和血液高凝状态。
2.中医病因病机
了解即可
【习题】
造成下肢深静脉血栓形成的主要原因 （ ）
A.血液高凝状态和血流滞缓
B.下肢浅静脉曲张
C.静脉压增高
D.高血压
E.高血糖与高血脂
【答疑编号911250102】
答案：A
二、临床表现与检查
（一）临床表现
症状与体征 根据血栓发生部位分成以下三种类型
1.中央型 发生于髂-股静脉部位的血栓形成。
（1）症状：患肢沉重，胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。往往在初期时由于病情轻、症状不明显所以未加注意，所以往往被忽略或发现晚。
（2）体征：起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可增高。
2.周围型 股-膕静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。
（1）症状：大腿或小腿肿痛，沉重，不能踏平行走。
（2）体征：股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者，小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans征阳性（即仰卧时，双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。
3.混合型 全下肢深静脉血栓形成。
（1）症状：全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。
（2）体征：下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显，皮肤颜色变化不显著者称股白肿。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失；肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。
4.并发症及后遗症
（1）并发症：可引发肺栓塞，因肺栓塞可致死。
（2）后遗症：下肢静脉血栓形成后，可破坏静脉瓣膜，而遗留下深静脉瓣膜功能不全的综合征。
【习题】
下肢深静脉血栓形成最常见的后遗症 （ ）
A.下肢静脉栓塞引起静脉回流障碍的综合征
B.下肢深静脉血栓形成后深静脉瓣膜破坏的综合征
C.引起下腔静脉阻塞的综合征
D.引起小动脉阻塞的综合征
E.血栓脱落引起肺栓塞
【答疑编号911250103】
答案：B
（二）检查
1.超声多普勒（Doppler）检查：双功彩色多普勒超声可从影象、声音来对下肢深静脉血栓形成进行诊断，可看到管腔内血栓回声、管径大小、形态、血流情况、静脉最大流出率等，是无创检查中较理想的方法。
2.放射性核素检查
3.计算机数字减影（DSA）下静脉造影检查：这是一种有创检查方法，本法可直接看到静脉的中断、充盈缺损和侧支循环或再通的情况。
4.凝血系列指标检查
三、治疗
1.治疗原则
血液高凝，血流缓慢和血管损伤是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治疗本病的三大原则。而中医主要以活血化瘀、清热利湿为主要治法。
2.西药治疗
（1）非手术疗法
① 一般处理：了解即可
② 溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。
③凝疗法：是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素和华法林（香豆素衍化物类）。
④祛聚疗法：常用的药物有阿司匹林，双嘧达莫（潘生丁）等。
⑤祛纤疗法：常用药物有东菱巴曲酶。
（2）手术疗法
主要采取Fogarty导管取栓术，髂一股静脉血栓形成，病程不超过48小时者；或出现股青肿时，应选择手术疗法。
3.中医治疗
（1）辨证治疗
① 湿热蕴阻，气滞血瘀证
证候 患肢肿胀，皮色苍白或紫绀，扪之灼热，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，发热。舌质紫暗或略红，舌有瘀斑，苔腻，脉数。
治法 理气活血兼清热利湿。
方药 桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。
② 气虚血瘀，寒湿凝滞证
证候 患肢肿胀久不消退，沉重麻木，皮色发紫，或皮色苍白，青筋露出，按之不硬无明显凹陷，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉涩。
治法 益气活血，通阳利水
方药 补阳还五汤和阳和汤加减。
（2）专病专方：血府逐瘀丸、大黄
细目五：单纯性下肢静脉曲张
下肢静脉曲张（lower extremity varicose veins,LVV）指下肢大隐或小隐静脉系统处于过伸态，以蜿蜒、迂曲为主要病变的一类疾病。临床上以大隐静脉系统发病为主，临床特点为：下肢沉重感、酸胀疼痛感、肢体可见曲张突出的静脉团、后期足靴区色素沉着、溃疡。患者往往有遗传史和寒冻史。中医文献中描述的“筋瘤”相当于本病。
一、临床表现与检查
（一）临床表现
1.症状
（1）患肢浅静脉隆起，扩张，迂曲，状如蚯蚓甚者成大团块，站立时明显。
（2）患肢沉重感，酸胀感，时有疼痛。
2.体征
（1）患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。
（2）皮肤营养变化：可出现皮肤变薄，色素沉着（多在足靴区），湿疹样皮炎和溃疡形成。
（3）血栓性浅静脉炎：由于血液瘀积，缓慢，在曲张静脉处形成血栓而出现局部索条状红肿处，并有压痛。
（4）出血：由于外伤或小静脉自发破裂继发出血。
（5）下肢静脉功能试验
① 深静脉通畅试验（Perthes试验）：用来测定深静脉回流情况。站立时，用止血带结扎大腿根部以阻断大隐静脉回流，此时嘱患者快速踢腿十余次，若深静脉通畅，由于小腿肌肉运动而使静脉血经深静脉回流，此时曲张之浅静脉空虚而萎陷。否则会出现肢体沉重，曲张静脉更突出等
② 大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie-Trendelenburg试验）：仰卧，抬高下肢，将曲张静脉内血液排空，用止血带缠缚于腹股沟下方（阻断浅在的大隐静脉隐股静脉瓣膜），以拇指压迫腘窝小隐静脉入口处（阻断小隐静脉），嘱患者站立，放开止血带（不松拇指）时，曲张静脉顿时充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全；如只放开拇指（不松止血带）时，曲张静脉顿时充盈，说明小隐静脉瓣膜功能不全；如两者都不松，此时曲张静脉顿时充盈，说明深浅静脉交通支瓣膜功能不全。
③ 交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：仰卧，抬高患肢，在大腿根部缠缚止血带以阻断大隐静脉，先从足趾向上至腘窝逐次缠缚第一根弹力绷带，再自大腿根部止血带向下，缠缚第二根弹力绷带，此时患者应站立，一边自止血带向下缠第二根弹力绷带，一边向下放开第一根弹力绷带，二根弹力绷带间任何一处出现曲张静脉，即意味着此处有功能不全的交通支静脉.
（二）检查
1.静脉造影 是目前最直观最可靠的诊断下肢静脉曲张的方法。
2.多普勒（Doppler）肢体血流图 可以反应曲张静脉的回流迂曲程度，同时针对深静脉瓣膜进行测定。
二、治疗
1.治疗原则
单纯性下肢静脉曲张的根治方法是手术治疗，但是中医药对下肢静脉曲张引发的疼痛、肿胀、溃疡、瘀积性皮炎等症状在治疗上有比较显著的疗效。
2.西医治疗
（1）一般措施：加穿弹力袜，外部加压。
（2）手术治疗：当患者排除深静脉不通畅、深静脉瓣膜功能不全及其它可能疾病外，排除年老体弱和手术耐受力很差者，均可考虑手术治疗。术式选择大隐静脉高位结扎加剥脱
术。
（3）硬化剂注射和压迫疗法：本方法适用于少量、局限的病变以及手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。
（4）合并症处理
【习题】
确诊为单纯性下肢静脉曲张，症状明显和无禁忌证者，最佳的治疗方法是 （ ）
A.曲张静脉高位结扎、主干剥脱和交通支结扎
B.外敷中草药治疗
C.穿弹力袜
D.抗凝、袪聚、扩血管和溶栓治疗
E.单纯高位结扎术
【答疑编号911250104】
答案：A
3.中医治疗
（1）辨证论治
① 气血瘀滞证
证候 患肢小腿沉重，遇寒湿加重，酸痛或胀痛，久立久坐后加重。患肢显见脉道迂曲或扭曲成团，或局部结硬、条状索带。小腿下部皮肤颜色紫褐灰暗，隐疹；可伴烦躁易怒或神志抑郁，叹息脘闷。舌质淡紫或瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩。
治法 行气活血，祛瘀除滞
方药 柴胡舒肝散加减。
② 湿热瘀阻证
证候 患肢瘀肿，色灰紫暗，漫及小腿全部，青筋隐现，紫红色索条或肿硬区。小腿溢有污液或附有糜苔，小腿前或侧方瘀肿溃烂，疮口色暗，肉腐失新；伴烦燥不安，发热口渴，尿赤，便干。舌质暗红或紫，伴瘀斑瘀点，苔黄或白，脉滑数或弦数。
治法 清热利湿，活血祛瘀
方药 萆解渗湿汤合大黄
（2）专病专方：口服常用药有迈之灵，常用的针剂有七叶皂甙钠和川芎嗪注射液等。
（3）外治法 了解即可
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