作者:章臻(现四川大学华西口腔医学院博士在读) 潘巨利 陈溯 陈仁吉 马金玲
首都医科大学附属北京口腔医院
患者男,61 岁,主诉“下颌骨肿瘤术后多颗牙缺失1 年余,要求种植修复”。
1年余前患者因“成釉细胞瘤”于我院行“下颌骨肿瘤方块切除术+钛板植入固定术”,4个月前行可摘局部义齿修复缺失牙,但自觉义齿固位不佳,咀嚼功能较低,现要求行种植修复。
否认系统病史、传染病史、药物过敏史,无吸烟史,无口服双磷酸盐类药物史。
临床检查
颜面部基本对称,开口型、开口度正常,双侧关节区无压痛与弹响。下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙缺失,下颌右侧第二前磨牙烤瓷冠,颌骨缺损区方为颌下腺导管开口及部分口底软组织,下颌左侧第一磨牙至右侧第二前磨牙前庭沟处可见术后瘢痕,舌体居中,运动自如;剩余牙咬合关系正常,口腔卫生状况良好;双侧颌下及颈部未及肿大淋巴结,余未见明显异常。锥形束CT(CBCT)显示:下颌左侧第二前磨牙种植体(图1~2)。
图1 术前面像
图2 术前CBCT
诊断
① 下颌骨缺损;②下颌牙列缺损;③下颌牙龈组织缺损。
CBCT 扫描及3D打印下颌骨。
种植外科前行骨增量手术:非血管化髂骨移植术修复下颌骨缺损。
种植外科:应用种植外科模板,于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体。
附着龈及前庭沟重建:自体腭部游离龈瓣移植术,重建种植区附着龈及前庭沟。
二期种植体暴露术:3D 打印二期手术模板,在模板的引导下行二期手术。
上部结构修复:先佩戴临时修复体供患者适应及作为最终修复前的评估依据。最终修复体为可铸金基底个性化基台+一段式粘接固位金瓷桥。
2013年11月,对患者颌面部进行CBCT扫描,使用NNT viewer 软件转换为Dicom 文件,再用计算机辅助设计(CAD)软件转换为STL文件,输出到Object 三维立体打印机,打印出下颌骨模型。在打印出的模型上制作缺损区的修复模板,并根据上颌研究模型模拟修复体、制作种植外科模板(图3~6)。
图4 3D打印下颌骨模型
图5 缺损区外科修复模版
图6 制作外科种植模板
2013年12月,全麻下行左侧髂骨移植术。术中暴露受植区、预备与左髂骨取骨同期进行。采用口外切口,小心剥离避免创口与口腔内相通,显露受植骨床并用球钻修整,形成新的骨创面,唇侧黏骨膜瓣做松弛减张处理(图7~8)。
图8 暴露植骨床
取髂骨骨块后,在术前模型辅助下进行塑形与修整,放入植骨床与植骨床贴合,以2颗Y型钛板,1 颗四孔微型板和1颗两孔微型钛板固定移植骨块,骨块周围缝隙处以松质骨填塞,冲洗止血,创口分层严密缝合(图9~11)。骨块移植从供区断离至植入受植区时间在20min内。
图10 根据外科修复模板髂骨塑形后
图11 髂骨移植术后即刻曲面体层坚固内固定
2014年6月,骨增量术后半年,曲面体层片显示移植骨块愈合良好,未见明显吸收(图12~13)。术中切开翻瓣后,先取出钛板;应用外科模板,于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体(4.1mm × 10 mm, BL,Straumann? SLActive),所有种植体植入扭力均达到35 N(图14~18)。
图13 移植术后半年CBCT
图14 移植术后半年口内像
图15 切开翻瓣后取钛板
图16 在模板引导下于左下第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙及右下中切牙植入种植体
图17 严密缝合,橡皮条引流
图18 种植后即刻曲面体层
2014年10月,取左侧腭部断层瓣大小约3.5 cm×1.5 cm,厚约1mm。覆盖于下颌左侧第二前磨牙至下颌右侧侧切牙对应移植髂骨骨膜上,将原残留颊侧黏膜向下颌缘方向推移,将游离腭黏膜组织瓣与周围黏膜及骨膜缝合固定,并放置碘包轻轻加压固定(图19~23)。
图20 受植区骨面留有一层新生骨膜及其薄纤维组织结构
图21 腭黏膜瓣切取
图22 受植区碘仿油纱打包固定
图23 受植区黏膜瓣移植并固定
2014年12月,CBCT扫描后,3D打印制作二期手术模板,在模板引导下,准确切开黏膜,显露种植体封闭螺丝,安放愈合帽。软组织初步愈合后,更换愈合帽塑形软组织过渡带(图24~27)。
图25 3D打印制作二期手术模板
图26 模版引导下行二期手术
图27 更换愈合帽塑形软组织过渡带
2015年1月,修复前种植体稳定性测量仪检测,所有种植体颊舌像种植体稳定系数(ISQ)值均大于80,进院中ISQ值在78~80之间。使用骨水平种植体成品PEEK临时基台制作的一段式树脂桥,螺丝固位(图28~30)。
图29 临时义齿戴入
图30 临时义齿戴入正面观
2015年4月,行最终修复,修复体为可铸金基底个性化基台+一段式粘接固位金瓷桥(图31~36)。
图32 制作个性化基台的树脂导板,用于辅助口内基台就位
图33 树脂导板口内引导基台就位
图34 基台就位
图35 一段式粘接固位的金瓷桥
图36 制作个性化基台的树脂导板,用于辅助口内基台就位
髂骨移植术后18 个月,最终修复后1个月余复查,曲面体层片显示移植骨未见明显吸收。患者咀嚼功能恢复良好,对外形满意(图37~40)。
图38 患者戴入最终修复体后正面像
图39 患者戴入最终修复体后侧面像
图40 髂骨移植术后18个月曲面体层片
髂骨移植术后6 个月、12个月、18个月复查,曲面体层片显示移植骨未见明显吸收。移植术后影像学确认种植体植入方向良好,骨结合良好。上部结构修复后,患者咀嚼功能恢复良好,对外形满意。
下颌骨缺损的修复重建应以义齿修复为导向,多学科合作,提供个体化的治疗方案,最大限度恢复患者面型及咀嚼功能,达到个性化、精确化的功能重建。
颌骨缺损通常同时伴有牙齿的缺失,极大影响了患者容貌、咀嚼、吞咽、语音等功能,对患者的生活和工作带来极大不便,并产生心理及社交障碍。随着数字化影像、数字化外科、显微外科、口腔种植等技术的发展,以及患者对生活质量的要求越来越高,颌骨缺损的修复已进入了个性化功能重建的时代。
自体骨移植依然是目前修复颌骨缺损最常用且效果最确定的方法,又分为血管化骨移植和非血管化骨移植,这两类骨移植物在愈合机制、手术方式、供区选择及术后患者恢复情况等方面不尽相同。非血管化骨移植是一类简单有效的颌骨缺损修复方式,但存在移植骨块的吸收不可预测、无自身血供抗感染能力较差等问题。现有研究表明,下颌骨缺损小于6 cm时,血管化和非血管化植入骨愈合没有明显差异。现有观点还认为,非血管化骨并不是“爬行替代”理论中的“死骨”,移植后仍具有一定成骨能力。
该病例为一下颌骨前部长约3.0 cm的块状缺损,我们选择了非血管化的髂骨移植,患者未出现移植骨块感染的并发症,髂骨移植术后6个月、12个月、18个月复查的影像学检查结果显示,移植骨块未见明显吸收,这可能与以下因素有关:①髂骨瓣的离体时间短,在15min内;② 移植骨块的坚固内固定;③植骨术采用口外切口,保证了血供。
数字化外科是基于CT 三维重建技术、CAD/CAM、快速成型技术、反求技术和外科导航技术发展而成的现代化新技术,逐渐成为现代化外科发展的方向。在该病例中,数字化外科技术的运用保证了手术的个性化、精确度和安全性。3D打印及术前模型的运用,解决了髂骨瓣塑形相对困难的问题,使术中能快速、准确地恢复下颌骨弧度,大大减少了手术时间。在二期手术中,3D打印模板的运用,使得黏膜准确地切开暴露种植体。
附着龈的存在在种植修复中意义重大,能预防种植体周围炎及机械创伤导致的疼痛等。而髂骨移植骨区牙槽嵴顶软组织均为活动游离的黏膜,缺乏角化附着龈。附着龈重建的方法有自体皮瓣移植、异种脱落细胞基质修复膜等。口腔黏膜移植因黏膜组织仍生存于自然的口腔环境中,移植效果更令人满意。常用的口腔黏膜供区有颊部和腭部。其中腭黏膜在组织学上与牙槽嵴顶表面的角化附着龈非常相似,移植愈合后,能更牢固地贴附于牙槽突骨膜上,保持角化龈的特性。并且在黏膜弹性和质地方面,腭黏膜移植后形成的附着龈为种植体提供了一个舒适的软组织床。腭黏膜移植术的手术时机以种植体植入术后4~6个月为宜,此时种植体已形成骨结合,即将进行二期种植体暴露术。
在本病例中,我们运用数字化外科技术,并通过多学科的合作,对下颌骨缺损进行了个性化、精确化的功能重建。本病例目前获得了较好地修复重建效果,远期效果还有待进一步观察。
章臻,四川大学华西口腔医学院博士在读,研究方向为正颌外科,导师为胡静教授。2015年首都医科大学附属北京口腔医学院七年制口腔颌面外科硕士毕业,导师为潘巨利教授,主攻口腔颌面外科及种植外科,硕士期间发表SCI文章两篇。临床方向为:正颌外科、种植外科、颌骨缺损功能重建等。
(另见《中国医学论坛报·今日口腔》第95期05~07版)
“发现口腔人的精彩,满足口腔人的需要!”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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