服务覆盖是重点，制度机制是关键

浅议医保问题和对策

贺方浦

征缴是源头之水，是社会保险支撑力之基，也是社会保障体系服务民众能力的体现。覆盖征缴到位，基金实力雄厚，服务才有基础。因此说，社保征缴工作中，服务覆盖是重点。

市场经济条件下，百姓会用市场经济的观念审视社会保险政策，因此，符合“三个代表”的政策、服务，必然会受到群众的欢迎和拥戴。如何将既无税赋又无“成本”负担的社保优势发挥的淋漓尽致，让群众受益且能够承受，是社会保险能否被“市场”——群众接受的重要前提。因此说：多赢的制度机制是关键。以群众最关心的医疗保险政策举例说明如下：

一.问题和对策。

1.困难企业为什么不愿参加困企大病（门特）统筹？

天津市03年七月一日出台的“困企大病（门特）统筹”，至06年底参保户仅占批准户数的44.03％。究其原因主要是参加“困企大病（门特）统筹”不如参加“大医保”合算。

以06年为例：前者比后者仅少缴670.32元/人·年。而者比前者可多获得如下高额利益：

⑴个人帐户利益：在职人员45岁以下者年可多得329.28元、45岁至退休前的376.52元、退休人员则更高；

⑵门诊报销利益：在职人员45岁以下者年可多得2100元、45岁至退休前2310元、退休人员比前述人员获利更高；

因此说：偏离规律的政策在服务百姓方面要大打折扣的。

建议： 制度建设要兼顾各层次人群的需求和承受能力。实行低准入、多选择的灵活政策如：吉林费率有6%、4.5%、3％等三种选择；制定向较高医保层次过渡的衔接政策；政府适当补贴、支持企业改制、分流、退出等，其后由相应渠道解决。

2.医疗保险个人缴费为什么不够踊跃？

该项政策设计汲取了大医保政策的经验教训，采取了以社平工资为缴费基数及设立六个月等待期等措施。但“产品”设计忽视了年轻人、低工资群体的承受能力和政策激励机制的作用。

以个人缴费必须参加的养老和医疗保险为例。06年最低需缴3709.10元。其中：养老2587.2元，医疗1121.9元；07年则要缴4152.25元。此支出约占其年收入的50％，加上年轻人很少患病住院，因此，45岁以下的人群很少过问。我市此类应参保人群不少于100万人，实际参保仅占6％，且大多数是患病需住院或接近退休的人群。

建议：按参保年龄设计不同费率档次。只要连续参保，就一直执行初始费率。如：20岁参保，费率2％，直到退休前，可一直享受2%的低费率；若中间断缴，到40岁又缴费，即按40岁初始缴费费率（如6％）执行。

由于，医保共济因素主要是年龄大小与健康差异。因此，该机制对促进低龄人群参保，改善参保人员结构、增强统筹功能和减轻支付压力、实现医保广覆盖均有重要意义。

为什么大病医疗救助每人年缴100元就可以保4.4－20万元的80％呢？其中重要道理就是全市在职参保、退休人员悉数缴费使然。在“大数法则”的作用下，参保人数越多，费率自然会更低。当然，具体操作时要经过保险专业精算和领导决策把关。

3.效益好的大企业、集团为什么不愿参加医保？

权利与义务不对等是症结所在。如：某集团年缴保费千余万元，而全年报销总额不足缴费的半数。他们讲：“缴费额足够全额报销有余，何苦参保。”缴费高低悬殊，而报销水平相等，差异只在个人帐户那么一点点。因此，效益好的大企业、集团只要稍加计算，就不情愿参加医保了。

建议：参加医保单位均按社平工资为基数和统一费率参保，超社平部分参加补充医疗保险，实现义务与权利基本对应。

二、需及时解决的医保若干问题。

1.“综合险”解决农民工参加医保问题：

为了保障外来务工人员的切身利益，上海等省市探索推行了外来从业人员综合社会保险（简称综合险），目前，来沪参保人员已近300万。该险种重点解决农民工最急需的工伤、医疗和养老三大问题。但也存在城乡衔接、政策过渡等问题需再完善。

建议：⑴.制定综合险政策时预留与城镇职工养老保险过渡接口；⑵.建立参保企业与职工缴费分担机制和养老保险个人账户；⑶.健全灵活的转移、退出机制及工伤待遇可选择一次性支付或按月支付等灵活政策⑷.建议综合社保、商保优势，由社保实行强制征集招标委托商保精算运作。⑸.国家劳动保障部门加强调研尽早出台“综合险”全国指导性政策。

2.职工家属参加医保问题，也是职工非常关心的大事。医保前政策涵盖的人群，现政策却不包括。各地媒体报道的白血病、先心病患儿家庭遭遇牵动亿万人心…。当今独生子女家庭因病致贫的事例已不鲜见。上海市已开展家属医保，国家主管部门的相关政策制定也应列入议事日程。

3. 行政、事业单位门诊纳入统筹问题。

企业医保缴费执行9＋2＋1、行政事业是9＋2模式。两者只差一点，而行政事业医保只保住院，不保门诊。门诊需找商业保险或其他渠道解决。除给员工带来诸多不便外，实际执行的报销标准、待遇低于社保。经费困难的无能力顾及，稍好的单位每年只给职工几百元包干医药费。此种结局恐不符医保设计初衷。回归医保大统筹是众望所归，也是符合大数法则的。

4.退休职工享受医保不应与原企业挂钩。

 我国执行的是独立于企事业之外的社会保险制度。目前有的地区退休职工因原企业没参加医保而不能享受退休医保待遇，实在难以解释。有的退休人员提出自己缴费又没有政策，弱势群体得不到保障，社会反响强烈，应及时解决。

三.社会保险设计的基本原则和新途径。

1.社会保险设计应遵循的基本原则。

⑴兼顾权利、义务相对应基础上的共济原则；

⑵满足多层次社会保险需求的原则；

⑶按总体设计完善社会保险体系的原则；

⑷统筹兼顾注重政策平滑衔接的原则；

⑸与本地区总体经济发展相适应的原则；

⑹着力实现大数法则的原则。

2.策划社会保险设计新途径建议。

⑴借助社会科研力量参与方案设计。如高校保险系、研究院、所等专业单位，接受行政部门委托，按要求和编制原则，分别调研提出若干草案；

⑵召开人大、政协、在职及退休职工代表、相关部门及社保经办机构等专业人员参加的政策听证会；

⑶按听证会提出的问题和建议，各单位继续完善；（⑵、⑶程序视情况可进行几轮。）

⑷行政部门集思广益汲取各案之长，结合本地区实际并借鉴外地、国外成功经验，撷英总揽，提出方案。经审查、批准后发布实施；

⑸组织参加听证会人员对参与方案编制单位评审，分别予以精神与物质奖励表彰。

总之，据实完善医保制度建设，注重激励机制作用，征缴创新才有基础。社保基金支撑力大大提高，为群众谋利益就有了雄厚的物质基础，践行“三个代表”、实现多赢的医疗保险服务才好落到实处。

二00七年六月二十六日

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