心电系列第三讲：ST-T改变的临床意义
临床上，ST-T改变在异常心电图中最多见，一般综合性医院所查出的各种异常心电图中， ST-T改变约占50%。ST段和T波代表的是心室复极过程，任何影响心室复极的因素都能引起心电图ST-T发生异常改变。
（一）根据病因分类
1、原发性ST-T改变
指由于心肌本身的原因使心室复极异常而引起的ST-T改变。临床常 见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。
2、继发性ST-T改变
指因心室除极异常继而造成心室复极异常所引起的ST-T改变。临床 常见于心室肥大、室性异位激动、束支阻滞、心室预激、起搏心律等。
1、ST 段
正常的 ST 段多数位于基线上，但亦可有一定程度的上、下偏移。ST段向上偏移 称为 ST 段抬高，ST 段向下偏移称为 ST 段下移。ST 段抬高在肢体导联和胸导联的 V4～V6，不应超 过0.1mV。在 V1、V2导联 ST 段抬高不超过 0.3mV，V3导联不超过 0.5mV。ST 段下移，在 aVR 导联 不超过0.1mV，在其他导联都应不超过0.05mV。ST段的正常时限为0.05～0.15s。ST段改变包括ST段的偏移（下移或抬高）、形态和时限三个方面。
2、T波
（1）T波的形态
正常T波的双肢多不对称，前肢较缓慢，后肢较陡峭，顶端较圆钝。
（2）T 波的方向
正常的 T波，在 I、II、V4～V6导联直立，aVR 导联倒置。在 III、aVL、 aVF、V1、V2导联，可以直立、双向或倒置，V3导联多为直立。若 V1、V2导联 T波倒置，V3导联可以出现浅倒置、低平或双向。但 V1、V2导联 T波若直立，V3导联则不可以倒置（图 3-1）。
（3）T 波的振幅
正常的 T波，在 I、II、V4～V6导联 T波不仅应直立，其振幅也应不低于 R 波的 1/10，否则称为 T波低平。如 V1、V2导联 T波直立，其幅度一般不高于 V5、V6导联。
心电图上ST段、T波的表现超出以上范围时称为ST-T改变或ST-T异常。引起ST-T改变的 病因繁多，据Levine不完全统计，引起ST-T改变的病因约有67种。从心电图形态看，多数ST-T改变不具备特征性，不能依此判断某种疾病，这部分ST-T改变称为非特异性ST-T改变；但有部分 ST-T改变表现出的形态特征可提示某种病因，能协助对某种疾病的诊断，因而被称为特异性ST-T改变。显然后者对临床更有意义，故下面主要就该部分作简单介绍。
（一）特异性ST-T改变
心肌缺血是引起ST-T改变最常见也是最重要的病因。心肌缺血所导致的ST-T改变随缺血的 严重程度、发生部位及持续时间的不同而呈不一样的表现。
一般说来，心肌缺血最易导致相应导联出现 T 波改变：心内膜下心肌缺血时，T 波直立增高；心外膜下（或透壁的）心肌缺血时，T波出现倒置。心肌缺血除可引起T波改变外，还可出现损伤型ST段改变：心内膜下心肌损伤引起ST段下移；心外膜下心肌损伤引起ST段抬高。若发生心内膜下心肌损伤心外膜下心肌缺血时，则引起缺血部位心外膜导联出现ST段下移、T波倒置。
心肌缺血所引起的ST-T改变多数不具有特异性，常与其他原因引起的ST-T改变基本相同。然而，心电图ST-T若表现出以下形态改变时，心肌缺血的可能性则大大增加了，故而在ST段改变或 T波改变的诊断前冠以“缺血型”、“损伤型”之类形容词。
1.缺血型ST段下移
心电图特点：
① ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV；
② ST段与T波 有明确的分界点；
③ 下移的ST段持续时间≥0.08s（图3-2）。
此ST段改变多见于冠状动脉供血不足、心绞痛，故称为缺血型ST段下移。
2、损伤型ST段抬高
指ST段显著抬高（尤其呈弓背向上型）。反映心外膜下或透壁性心肌 损伤，见于变异性心绞痛、心肌梗死急性期、心脏外科术后等（图 3-3、9）。
3、缺血型T波改变
心肌缺血可使T波表现为直立高耸和倒置两种，前者提示心内膜下心 肌缺血；后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。
心电图表现为：①双肢对称；②底部变窄；③不论直立与倒置，顶端变尖；④T波与ST段有较明确的分界点。
其中双肢对称、底端尖锐深倒置的T波因多见于冠心病而被称为冠状T波（图3-4）。也有学者把上述两种T波（直立和倒置）均称为冠状T波（图3-5）。
不过，并非所有深倒置的T波都是心肌缺血。其他还可见于心尖肥厚型心肌病（图3-6）、心肌劳损（图3-7）及脑血管意外（图3-8）等。
但经仔细观察，这些倒置T波 要不双肢不对称，要不伴有 QT间期延长等其他心电图改变，再结合临床其他资料应不难鉴别。需要指出的是，心肌缺血在心电图上主要导致 ST-T出现异常改变，然而，亦有少数患者虽存在有多支冠脉病变甚至少数病例在心绞痛发作时，心电图却表现正常或仅有轻度的ST-T改变。故需正确认识心电图对心肌缺血的诊断价值。
4、单向曲线
指抬高的ST段与其前QRS波群及之后直立的T波融合在一起，形成一位于基线以上的的弓状曲线（图3-9）。有学者将抬高的ST段与其后直立T波融合形成的图形也称为单向曲线，如图3-3 的V1～V3导联。单向曲线见于心肌梗死急性期较早阶段。
5、ST-T鱼钩状改变
以R波为主的导联ST段呈下斜型下移，T波负正双向或倒置，ST段与T波融合形成一形似鱼钩状的图形，且常伴有QT间期的缩短。见于洋地黄类药物作用（图3-10）。
6、帐蓬状T波
指T波双肢对称，基底部变窄，顶端尖锐，形似帐蓬样改变（图3-11）。见于高钾血症。
7、继发性ST-T改变
因心室除极异常导致心室复极异常，继而引起心电图发生ST-T改变。
即在QRS波群形态时间发生改变的同时，出现的ST-T改变：以R波为主的导联ST段下移，T波低平、负正双向或倒置；以S波为主的导联ST段抬高，T波直立（图3-12）。
（二）非特异性ST-T改变
指ST-T改变超出正常范围，但异常程度较轻且形态改变不具备特征性，不能据此判断某种疾病的ST-T改变（图3-13）。在心电图ST-T改变中，非特异性ST-T改变占大多数。
非特异性 ST-T改变并非不重要，其意义需结合临床其他资料和（或）多次复查心电图加以 确定。
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