保险公司霸王条款非医保用药不理赔 被判无效

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2013-06-05 08:38:16.0点击查看跟贴

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原标题:非医保用药不理赔？

交通事故的肇事车买有保险，司机对伤者垫付医疗费后，要求保险公司理赔遭拒。保险公司称，因为伤者的医疗费中，有些费用不属于医疗保险范围，违反了保险合同的约定。不过，这样的约定，最终被法院认定为霸王条款。

□记者马建刚通讯员白彦安

身边的事儿

王金虎是一名货车司机。2011年10月18日15时，他驾驶货车沿209国道由西向东行驶至209国道灵宝市阳店镇布张村口处，与相对方向左转弯行驶的刘海池骑行的自行车相撞，造成两车受损、刘海池受伤的交通事故。刘海池随即被送往灵宝市第一人民医院等地治疗，治疗期间王金虎垫付2.5万元。2011年10月28日，灵宝市公安交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定刘海池和王金虎各负事故的同等责任。该车在人保财险三门峡公司（以下简称保险公司）投保了交强险和商业险。

后刘海池向灵宝市法院提起诉讼，要求判令王金虎、保险公司承担相应赔偿。灵宝市法院审理后认定刘海池的经济损失共计94285.41元，保险公司在交强险内应承担81240.16元，在三责险范围内承担剩余经济损失13045.25元的60%，但应扣除王金虎垫付的2.5万元，判令保险公司赔偿原告刘海池经济损失64067.31元，对王金虎垫付给刘海池的2.5万元没有作出处理。王金虎要求保险公司理赔，遭到拒绝，遂将保险公司告上法庭。

争议

此案在审理时，保险公司辩称，王金虎垫付的2.5万元内有医疗费，而医疗费中有些费用不属于保险范围，故不应全额赔付。灵宝市法院审理后作出一审判决，判令保险公司赔付王金虎2.5万元。

一审判决后，保险公司不服判决，提起上诉称：“根据保险合同的约定，我公司在国家基本医疗保险范围内的医疗费负责赔偿，超出医疗保险范围以外的医疗费不予赔偿。”庭审中，保险公司代理律师提交了《机动车交通事故责任强制保险条款》和《机动车第三者责任保险条款》，两份《保险条款》均规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”

王金虎表示，他无法到医院要求必须在医疗保险的范围内用药。此外，保险公司也没有权力对医疗机构要求在医疗保险范围内给受害人用药，保险合同上的约定是霸王条款。

结果

近日，三门峡市中级法院审理后认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人以及肇事者、被保险人。且由于王金虎的垫付行为使保险公司对受害人实际少承担2.5万元赔偿责任，故保险公司关于在医保用药范围内赔偿王金虎垫付的医疗费用的上诉请求，于法无据，不予支持。最终，三门峡市中级法院对此案作出终审判决，驳回保险公司的上法理解说

本案虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”

但是，根据2003年5月20日中国保险监督管理委员会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。

保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，本院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。

因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。

文章来源:河南法制报诉请求，维持原判。