学冯老医案，体会应用肾着汤——孙健

学冯老医案，体会应用肾着汤—— 传承班同仁文章选登

【写在前面的话】

我在北京师承工作专业委员会组织的专题论坛上做“胡希恕经方医学引论”的专题报告开头提到，有些同仁每周往返千里，跟师侍诊，说的就是孙健师兄，他长期以来，每周五晚上抵京，周六上午跟老师抄方，下午再乘车返回，此种求知的精神令人感慨和钦佩！

孙健师兄来自山东，敏于事而讷于言，在本次传承班上，老师特赠字“上善若水”，我们也希望孙健师兄刚柔并济，同时在经方学用中也如鱼得水，深造自得，左右逢源！

本期刊出“学冯老医案，体会应用肾着汤”一文就出自孙健师兄的心受之笔，特别提到该方治疗咳嗽、胃病等，相信一定会对大家理解和拓展运用肾着汤有大启发：

胡希恕经方医学系列学习之传承班同仁文章W007

—— 学冯老医案，体会应用肾着汤

作者/孙健

胡希恕名家研究室、卫生部中日友好医院冯世纶教授为经方大师胡希恕先生学术传人，临证遵循胡老学术思想，临床中先辨六经，继辨方证，所处亦多为《伤寒》、《金匮》之方。笔者有幸侍诊冯师，发现在临床中，肾着汤常用于腰痛水肿及遗尿、尿频，这为学经方者所熟知，但用于咳嗽、胃病知之者甚少，通过对冯老医案的学习、随访，便能很好的理解、应用本方。

【例一】

张某，男，40岁，2012.11.22首诊。

每入冬咳，近早起微咳少量白痰，夜尿多，3-4行，午后头昏，口中和，眠差，四逆。苔白，脉细。

处方：干 姜15g  苍 术15g  茯 苓15g  炙甘草6g      清半夏15g  厚 朴10g  苏 子10g  杏 仁10g      七剂。

【按】

夜尿多，午后头晕，口中和，太阴寒湿注于下焦甚明，----肾着汤温化寒湿；每入冬咳，少量白痰，口中和，四逆，苔白，脉细，太阴里饮咳嗽-----半夏厚朴汤，因没有表证去生姜，改苏叶为苏子，更加杏仁降逆止咳，兼以行水。

肾着汤温化寒饮，本治寒湿在下焦的腰冷小便自利者，今治寒湿而起的咳嗽，可见经方的重点在于方证对应，同样是寒湿，就可用温化寒湿的肾着汤，不可只限制在腰冷重上。半夏厚朴汤因没有表证故去生姜，把苏叶改为苏子治疗寒性咳嗽更良，加杏仁既能降逆止咳，又能行水去饮。

结果：2012.11.29患者因事未能复诊，电话回访：自述早起基本不咳，还有痰，夜尿1—2次，别无异常，嘱其继续服用原方七剂以巩固疗效。

【例二】

宋某，女，23岁 2013.3.16首诊。

胃脘凉，食不化，腰怕冷或腰疼，俯卧位轻，站立重，易感冒，易心慌，口中和，纳可，大便或干或粘，饮水则尿，夜尿1次，四逆，苔白，脉细。

处方：苍术15g  干姜15g   茯苓15g  炙甘草6g  川附子15g        七剂。

2013.3.21二诊：

胃脘凉减，腰冷减，偶有头晕，夜尿1次，口中和，苔白脉细。上方加党参10g.  七剂。

2013.3.28三诊：诸症已，胃脘有时凉，因近天凉膝关节痛，动则汗出，予桂枝加苓术附   七剂。

【按】

患者胃脘凉，食不化，腰怕冷或腰疼，口中和，辨六经为太阴甚明；因有腰冷疼，俯卧位轻，站位重易心慌，饮水则尿，辨方证为肾着汤；又根据腰冷疼，四逆，加川附子温化寒湿止疼。服用七剂，胃脘凉减，腰冷减，偶有头晕，说明方证对应，药效显著，寒湿仍然存在，上方加党参治在太阴胃气虚，使胃脘凉加速痊愈。三诊，诸症已，胃脘时凉，因本文重在阐述肾着汤之应用，故出现受凉膝关节痛暂且不表。此患者按六经辨证为太阴不难，但辨方证为肾着汤，确要下一番功夫，不去深刻理解肾着汤，往往误入歧途，就会辨为理中汤方证，或者建中汤方证，此患者只三诊胃脘凉疼，腰冷疼基本治愈，说明方证对应，思路明确。

【总结】

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治篇第十一》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。

肾着汤主要用于太阴虚寒兼有饮之证，临床常见小便急、频、痛等，或者腰部怕冷，胃脘怕冷等症状；大便情况可见先干后溏或者偏溏等。因为太阴虚寒，可以引起排便次数减少或者增多。

冯老时常教导我们“临床先辨六经再辨方证看病不能受病名的束缚”，肾着汤治在太阴，只要有腰冷重，小便自利，不管是咳嗽、胃疼、便秘、腹泻还是早泄用之多效。

【作者简介】

孙健，男，毕业于山东中医药大学，目前自己开设山东昌乐孙健中医诊所，从事中医临床与研究工作，第二期冯世纶经方医学传承班学员。

山石神韵:“肾着汤治在太阴，只要有腰冷重，小便自利，不管是咳嗽、胃疼、便秘、腹泻还是早泄用之多效。”肾着汤理解为太阴方剂，大概是从药物组成来理解，跟冯老学习，甘草干姜汤有理中汤的影子，归太阴，苓术是去水饮，冯老的最大特点有水饮一般都理解含有太阴，这样的分类方法应该是冯老体系对六经的深刻理解所得，可以说是发展了胡老思想。半夏厚朴汤和肾着汤，里面有干姜，和生姜，把干姜理解为太阴用药，生姜理解为解表用药，特别是后者也是冯老的一个学术特点。如果不是冯老这个鲜明的特点，只认为太阴是里阴证，出现下利或胃寒或腹满等症我们才归于太阴。然而肾着汤也就出现了一次还是在金匮里，没有分经的更多依据。你说腰冷，腹重，小便自利与太阴病属里，下利，腹满腹痛也不是很吻合，只有把水饮扩展到太阴病，这样才能把肾着汤划到太阴里面。这样不管是大便溏泄，下利，还是小便自利或不利。五苓散也含太阴就自然而然了。至于便干有时也归太阴则另论。