中医书友会第2568期
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I导读：本文是宋柏杉老师讲金匮妇人病三篇的开篇，讲了如何判断妊娠，如何鉴别是妊娠还是子宫瘀血证？如果是妊娠，吃什么保胎？如果是瘀血又用什么治疗？宋老师开篇提到了我国每年有1000万的不孕不育，我们民族传宗接代的本能正在丧失，真的触目惊心，而且身边怀孕困难的人确实的肉眼可见的越来越多，期待宋老师对妇人病篇的全篇讲解。（编辑/居业、王超）
灵兰·直击临床讲金匮·第91讲
作者/宋柏杉
从今天开始，正式进入妇人三篇的学习，我们今天先学，妇人妊娠病脉证并治第二十。
我们目前中国，有14亿左右的人口，有育龄妇女或者是夫妇，2.3亿，那么育龄妇女，指适合生育年龄的妇女，但是我们有多少不孕的，我们不孕的统计数字是一年一千万，这个数目触目惊心，我们权且不管它形成的原因是什么，可见我们传宗接代的本能，每年有一千万人丧失了，我们就有必要，好好地学习妇人病三篇。
我们第一篇是讲述妊娠，如何判断妊娠，判断怀没怀孕，有没有假性的怀孕，我们应该如何应对，怀孕之后，出现胎儿窘迫，或者先兆流产，我们如何应对，出现了早产、先兆流产，我们如何进行保胎？或者如果患者依从性好，我们分月保胎，如何来保证母子两全，保证胎儿健康顺利地成长，乃至生产，我们本篇都给出了详细的解答。出现妊娠恶阻，也就是怀孕两到三个月，最容易出现的呕吐，我们如何治疗？怀孕以后出现浮肿，怎么办？小便排不出来怎么办？我们有什么治疗方法，因此上我们有必要，认真地研读本篇的内容。
我们《伤寒论》，和《金匮要略》里面的方子，可操作性、可重复性，效果是最好的，当然了，我们后世有很多时方，效果也不错，我们在这里，会穿插着提到。
我们首先来，看一下原文第一节：
解读一下原文，我们到桂枝汤主之，分一段落，后面讲是失治和误治。
“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热。”是什么意思呢？我们把到了这种育龄期的妇女正常怀孕的脉象，应该是尺脉滑数，至少是略数，尺脉滑数必有胎，但是我们把到的妇人的脉是比较平和，假设阴脉，什么是阴脉，我们以关为分水岭，关前寸为阳，关后尺为阴，也就是说尺脉小弱，没有出现滑脉，如果妇人出现了口渴不能食，不想吃东西，无寒热，没有外感，其实还有个症状，后背冷，大便干，脸色焦黄，这个就叫妊娠。
尤其结了婚以后的妇女，出现这种症状，我们一定要警惕怀孕。在这里我举个例子，当时一个四十岁左右的，中年的妇女，她来找我看病，就说浑身不舒服，不想吃饭，有口干，渴还不是太明显，有一点口渴，把脉平和，这个尺脉滑也不明显，但是我觉得她就是怀孕了。
因为育龄期妇女找我们看病，我们一定要警惕，或者是我们自己把不出来，我们可以让她做一个，妊娠反应的一个试纸，或者做个B超，我们一定要排除怀孕，再加以用药。否则她自己怀孕她不知道，找你你也没看出来，过后你给她开了药，她会找你麻烦，你给我开的药有副作用，她就要折腾你，所以说我们一定要警惕，在本地看病还好，左右都是熟悉的人，如果在大城市，陌生的人找你看，我们更要警惕，一定要排除妊娠。
我们接着讲，那个中年妇女找我看病，我说我把脉你像怀孕了，没什么大毛病，她说没有，我这个月经是推迟了，我以前也经常推迟，我说我不建议你开药，她说我没怀孕，我说要不这样，你这也不检查去，我说我这么的，我给你开药，调理你气血，假设你真的怀孕了，也没有什么伤害，对你胎儿也不会伤害。她说你放心吧 不可能怀孕，那么她就断续吃药，又过了不到三个月，我说我很明确，我说你怀孕了，我不能再给你开药了，开我就给你开安胎的药，我说你看看，你这个体型都变了，肚子都明显地突出来了，我说你去妇幼医院查，如果是没怀孕，我们按闭经再给你处理，她去了，一查出来，怀孕五个月了，怎么办，我说我也不好弄，因为我们只救人不杀人，你这种情况是留是怎么样，你个人决定，我们作为中医人，这也是忌讳。
我父亲在世的时候，经常教育我，我们不要杀生，哪怕他是个胎儿，我们也不做杀生之事，如果西医做引产，或者是刮宫，或者是药流，流产没流净，我们中医可以给她做处理，我们有的是办法来清宫，但是直接引产坠胎，我也不给大家讲，因为这个方面的知识，我不想传授，不想害人，我们中医是一门仁慈的医学。
我们刚刚说完了，可能结婚了好多年都不怀孕，结果妇人出现了口渴，不能食，大便干，后背冷，我们的家属、医生，都不认为她是怀孕了，因为脉是阴脉小弱，或者脉是平脉，结果就会出现失治和误治。
我们接着看后面的原文：“于法六十日当有此证”，什么意思呢？按照道理来说，怀孕六十日，也就是两个月就会出现口渴、不想吃饭，后背怕冷，大便干，就会出现这些症状。假设我们家属忽略，大夫没有诊断出来，就给治错了，治逆就是错治了，又过了一个月，出现呕吐和腹泻，则绝之，那么这个胎儿，就很难保住了。
因此上我们强调，我们提前确诊妊娠的重要性，本段条文很多的注家，尤其《医宗金鉴》，认为不是表证，没有寒热还用桂枝汤，这显然是错误的，但是我个人认为，这个是非常正确的，而且从临床实践中，我们总结发现，尤其在两个月左右的安胎，桂枝汤，是非常好用的一张方子。
那么为什么用桂枝汤，能安胎，桂枝汤，能够调和阴阳，这是它的最主要的作用，阴平阳秘，精神乃治。尤其孕妇，不能用孟浪之药，我们必须要用平调的，而且我们桂枝汤是一张补方，很明确的一张补方，我们多年临床实践，也总结出来，桂枝汤，安胎效果也很好。
那么母子两全汤（就是保产无忧饮/散），也是一张安胎的通用方，我们在老家的时候，农村人都比较朴实，我们发觉她怀孕了，就给她三剂保产无忧饮，然后每个月吃两剂，一直吃到生，这样孩子平安，大人也平安，非常好用。
但是现在有个问题，我们现在人，知识都一知半解，说是药就三分毒，很多人出现妊娠反应，我们不敢接，接了人家患者怀疑，说你这药有没有毒副作用，会不会造成胎儿畸形，吓得我们大夫都不敢开，以至于我们安胎，调整妊娠反应，都是只能给朋友，朋友的妻子，我们才给开。这是社会的悲哀，我们中医中药，它是来源于自然，回归于自然，我们药物有四性，寒热温凉，我们人体得病，也是寒热温凉，我们选药，就是热者寒之，寒者热之，以达到阴平阳秘，精神乃治，这就是治疗。
其实调和阴阳，就像一个人渴了，我们中医就给开水，如果这人饿了，我们就给他开干粮，开馒头，这就是中医。能有什么毒？只要你对症，是没有毒药，我相信我们的大夫，尤其我们的学员，听过我们的课，我们也知道用药的剂量，基本不会用错药的。
我们看原文第二节：
那么我们这段原文，说的是几个意思，我们后世争议比较大，我们就按照我们的理解，来给大家讲解。
我们本段原文，大概三重意思：第一个，假妊娠，是为癥痼，癥是一种病，癥为血聚；第二个，诊断妊娠，什么样的情况才是怀孕。还有一种情况是什么呢？衃也，衃病。衃在古代也是一种病，它是由瘀血引起的疾病，和前面的癥病还略有不同，最后阐述了遇到这种情况，癥或者衃，应该如何治疗，我们就用桂枝茯苓丸。
我们首先来看第一段原文：“妇人宿有癥病”，也就是说，女患者早就有瘀血，陈年的瘀血，经断未及三个月，停经两个多月，不到三个月，突然又出现漏下不止，就是月经经水淋漓不尽，而且这时候出现胎动在脐上，我们医生就诊断为癥痼害。
这个不是怀孕，我们用现代的语言怎么讲呢，也就是说，这个育龄期妇女，平时就有瘀血的问题，很可能有肌肤甲错，舌下静脉瘀曲，停了月经了两个多月，我们就认为可能是怀孕了，而忽然又下血了，淋漓不止，为什么一下血，反倒出现胎动在脐上。我们先讲一下，怀孕两个多月，是不应该有胎动的，这时候脐上有胎动，是为什么，这个胎动是假的。
因为这位女患者，平时就有瘀血，突然停了经了，又来了月经，甚至淋漓不止的月经，那么这个是什么，是瘀血的表现，通过经血的一走动，血动则气会动，所以她在脐上会跳动，但这个不是妊娠，不是怀孕而是癥痼。
那么什么样的才是真正的妊娠呢？我们接着看下面的原文，“妊娠六月动者”，怀孕六个月，应该会有胎动的，我们现在临床上也是，怀孕五到六个月，胎会动，而且前三个月经水利，在停经之前的三个月，月经是顺畅的，按月而至，经期是准的，这种情况下，我们就诊断为胎也，就是怀孕了。
癥病和真正的怀孕，我们通过这两段文字，加以区别。
我们下面一段文字，说的是什么呢？“下血者，后断三月，衃也，所以血不止者，其癥不去故也。”我们这里面所说的下血呀，就是指月经淋漓不止，然后突然月经停了，停了三个来月，我们能诊断为怀孕吗，不能，此为衃也，衃就是瘀血的凝聚，为什么会出现经血不止，因为体内有瘀血，有癥块，没有被治疗好，没有被消除，所以我们治疗，就应该下其瘀血，我们选用的方剂，就是桂枝茯苓丸。
我们桂枝茯苓丸，还能治疗瘀血引起的，胎动不安，但是前提，你一定要判断准确，而且桂枝茯苓丸，应用的剂量要小，我们常用量的三分之一剂量，进行应用，才能够活血安胎。
我们要下瘀血，妇科的瘀血，桂枝茯苓丸，在经方里面是首选，我们前面还讲了蓄血证的，下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，但是在这里都不太适合。
我们首先来看一下，桂枝茯苓丸的方：
我们桂枝茯苓丸的组成，很简单，桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药等分。那么我们这个方子它的组成，是什么寓意？
它的意义是，我们的下焦，子宫比较寒，导致瘀血阻滞，那么如果我们想治疗宫寒，我们要把心火引入到子宫，引入到小肠，我们知道心为阳，心主火，我们应该用什么药呢，当然了是用桂枝；寒凝了不仅引起血瘀，而且还导致水停，这时候我们会用茯苓；有瘀血，用丹皮桃仁，这是经方的惯用组合；我们的子宫部位在小腹，我们说了，小腹有病就用芍药，所以说桂枝茯苓丸就成了。
我们临床按照等比例的，开处方就可以，我个人习惯用各15克，开成汤剂，如果我们妇科，子宫这一带有瘀血，单纯用桂枝茯苓丸，效果怎么样，效果不是太理想，服用疗程很长，我们怎么办，才能使桂枝茯苓丸的这疗效增加，我们也要温一下下焦的阳，那么我们就在，桂枝茯苓丸基础上，加生附子、生硫黄。
生附子一般来说，要加10克到15克，要先煎，生附子用水煎，一般来说我们要煮三个小时，再放入其他的药再煎，煎开之后半个小时，就能取出来。这个过程中，我们不能加凉水，如果你觉得水不够了，我们旁边放一快壶，发现不够烧开了水，我们可以往里面添。我们用生硫黄用多少？用6克，如果汤药是服用三次的，分三次冲服，如果汤药是服用两次的，你就分两次冲服，这样，我们消癥去积的效果，就比单用桂枝茯苓丸，原来这个药效果要好，这张处方我们在临床上，可以治疗妇科的子宫的肌瘤，卵巢的一些个肿块，甚至肿瘤，好，我们今天课就上到这里，谢谢大家，我们下期再见。
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