姚安县基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理服务实施方案
一、目的
进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。
二、各级职责
（一）卫生计生行政部门
领导、组织和协调结核病患者健康管理服务开展,制定和发展本县结核病患者健康管理服务政策，下达任务指标，组织绩效考核，提供经费保障支持，协调解决政策层面和机构协调方面的问题。
（二）县疾控中心结防机构
在卫生计生行政部门的领导下：组织拟订结核病患者健康管理服务实施方案并组织实施；对服务工作开展分级培训、业务指导、质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析工作实施情况，为制订、完善相关政策提供依据。
负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向各乡镇卫生院、社区卫生服务中心反馈推介转诊到位情况；提供各项考核数据提交考核组考核。
（三）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）
负责将年度工作任务指标分解至各村卫生室；按服务实施方案要求培训、督促乡村医生按质按量完成各项结核病患者健康管理服务工作；定期对服务工作开展指导、考核；及时将卫生计生行政部门下达的服务经费按照乡村医生完成健康管理服务数量及质量兑付到乡村医生手中。
（四）村卫生室
负责按年初下达任务指标、服务实施方案要求开展工作；对就诊群众开展结核病可疑症状筛查，将筛查出肺结核可疑症状者推介转诊至县级结防机构诊断治疗管理，追踪推介转诊结果；对辖区经上级结防机构确诊并通知管理的肺结核患者开展患者随访管理服务，对外出、失访、完成治疗患者情况进行追踪并记录。
三、服务对象
所属辖区内肺结核可疑症状者；确诊的肺结核患者（包括普通和耐多药肺结核患者）。
四、服务内容
（一）筛查及推介转诊
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室在日常工作中对辖区内前来就诊的居民或患者，开展结核病可疑症状筛查,如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等具有典型的肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，在《云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》上进行详细登记后，推介转诊患者到县疾控中心结防科进行结核病检查（至少包括痰涂片和胸片）。村医生在1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
（二）确诊肺结核患者督导随访和服药管理
1.第一次入户随访工作内容
（1）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室接到县疾控中心结防机构确诊肺结核患者管理通知单后，要在72小时内访视患者，第一次时必须入户面对面进行随访，建立《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》，并详细填写“肺结核患者第一次入户随访记录表”访视情况。若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。
（2）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训，并确定随访管理乡村医生。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（3）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（4）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（5）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
（6）若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县疾控中心结防机构逐级报告。
2.督导服药和随访管理
（1）督导服药
医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
（2）随访管理
对于所有纳入免费治疗管理的普通肺结核患者，负责随访管理的医务人员，强化期（包括延长强化期患者）每10天随访1次、继续期每1个月随访1次，并在《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》中记录对患者的随访评估结果，普通肺结核患者常规治疗期6-8个月中至少完成10次家访和健康教育等服务,治疗超过6个月每月随访次数根据实际工作需要调整。
对于所有接受随访管理的耐多药肺结核患者，负责督导治疗的医务人员，在患者完成住院治疗(1-2个月)注射治疗后，负责注射医生注射期内至少完成150次（1次/天）注射，帮助患者完成全部注射治疗，同时注射期每10天随访1次、非注射期每1个月随访1次，并在《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》中记录对患者的随访评估结果，非注射期耐多药、广泛耐药肺结核患者至少完成34次、52次随访评估，患者因病住院不能随访的记录未随访原因。
无论采取何种督导方式，患者每次服药后，督导人员要正确填划“治疗记录卡/服药卡”。
3.日常访视管理评估
（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
4.分类干预
（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向县级结防机构进行报告。
（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。
（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
五、结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至县级（普通）、州（市）级（耐药）结防机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果并记录。
六、服务工作要求
1.主要由乡村医开展肺结核患者的健康管理服务。
2.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级结防机构的培训和技术指导。
3.患者服药后，督导人员按上级结防机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”、“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况，随访管理医务人员每次随访时核对填写情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”、“耐多药肺结核患者服药卡”交县级（普通）、州（市）级（耐药）结防机构留存。
4.提供服务后及时将相关信息记入《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》，每次均需记录，完成治疗后存入患者的居民健康档案,并将该信息与上级结防机构共享。
5.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向县级结防机构报告。
七、激励费兑付
（一）可疑肺结核症状者推介费
每推介一例可疑肺结核症状者，兑付激励费15.00元。但必须符合以下推介条件，方可兑现。
1.乡村医生开具可疑症状者转诊登记单，嘱咐患者持转诊登记单到县疾控中心结防科就诊，并详细登记可疑症状者基本信息在《云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》上。
2.认真、严格推介具有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等具有典型的肺结核可疑症状者。
3.结防科门诊医师根据推荐的可疑症状者进行临床评估，如需进行相应检查明确病情的，即开展免费痰涂片和胸片检查，并详细登记。
4.兑付相应推介费以县疾控中心结防科《结核病初诊登记本》登记在册名单为依据。
5.各乡镇每月按时上报辖区内推介可疑症状者到位数。
（二）患者管理费
乡村医生按要求次数完成全部第一次入户随访、督导服药和随访管理服务，按患者随访管理费标准全额兑付管理费。兑付标准为：规范、全疗程管理普通肺结核患者兑付管理费600.00元/例，规范、全疗程管理耐多药肺结核患者兑付管理费1600元/例。但必须按以下管理要求，方可兑付。
1.对于丢失、死亡、转出、副反应等原因停止治疗患者，按实际管理时间和实际开展随访管理次数占总随访月数、管理次数比例兑付。
2.全程规范管理治疗结束患者，全额兑付600.00元/例，兑付依据以查阅访视关怀记录表记录填写质量和次数为准。
3.严格按《云南省结核患者家庭访视关怀记录表》内容进行访视填写，按时完成访视次数和内容填写。如每少一次访视记录扣患者管理激励费60.00元，关怀记录表内容每次填写合格率为98%，每下降0.5%，扣币10.00元。
八、云南省基本公共卫生服务项目结核病考核指标
考核指标1：全人群结核病可疑者推介到位率=结核病可疑症状者推介登记本登记到位人数/当地人口数×1000‰。
达标要求：≥2‰，数据来源：分子：考核期内乡村级服务机构推介转诊登记本所登记结核病可疑症状者到位人数。分母：当地人口数（年鉴或卫生计生行政部门认可数据）。乡村推介登记本登记的到位人数须与县疾控中心结防科《初诊登记本》印证。
考核指标2：肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级结防机构确诊并通知基层卫生机构管理的肺结核患者人数×100%
达标要求：≥90%，数据来源：分子：考核期内乡村级服务机构建立关怀记录表并开展随访服务患者人数。分母：县级（普通）、州（市）级（耐药）结防机构开具管理肺结核患者的通知单数。结防机构已通知乡村管理肺结核患者数应不少于结核病信息系统登记纳入管理人数。
考核指标3：肺结核患者随访管理完成率=已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数/同期辖区内应随访管理患者数×100%
达标要求：≥90%，数据来源：分子：考核期内乡村级服务机构在管患者随访管理次数达标的患者人数。分母：考核期内乡村登记应管理患者数。乡村应管理患者数应不少于结核病信息系统登记纳入管理人数。随访管理次数达标：在管患者已建立关怀记录表，并且在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标。
考核指标4：肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已停止治疗的肺结核患者人数×100%。
达标要求：≥90%，数据来源：分子：考核期内乡村级服务机构关怀记录表登记停止治疗患者中已规则服药的人数，分母：考核期内乡村级管理患者中已停止治疗患者数（含治愈、完成疗程、死亡、失败丢失、其它如不良反应、诊断变更等，不含拒治）。已停止治疗患者数应不少于结核病信息系统登记纳入管理人数。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
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