现阶段我国结核病防治策略的重点应该是防治分开

(2014-01-27 08:56:54)

结核病一直是国家重点关注的重大传染病，在预防为主、防治结合方针的指导下，我国建立起政府主导、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治机制。在防治服务体系上，由防治一体的专业防治所向定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的体系转变。2013年新出台的《结核病防治管理办法》中对机构与职责、预防、发现、报告与登记、治疗与管理等均进行了明确的规定。然而，在具体的工作实践中，在如何加强结核病防治能力建设，特别是推进结核病定点医疗机构的建设方面，确实存在着一些认识上模糊，造成发展上的犹疑与偏差。笔者分析当前结核病防治机构的现状后认为，我国结核病医防合作策略实施效果的好坏，取决于现阶段结核病的“防”和“治”能否实现一次分离。换言之，只有在承担结核病防治任务的各类医疗卫生机构都能明晰各自的职责并规划好发展路径之后，宏观上的医防结合才能真正切实地发挥效果。在结核病防治策略转型的初期，过于强调防治一体反而不利于结核病防治体系的建设和长远发展。

在现阶段，专业结防机构普遍存在诊治能力不足、人员老化、手段单一、发展后劲不足等情况，而由于结核病防治长期坚持的归口管理，除少数结核病专科医院之外，绝大多数综合医院和基层卫生机构已经不具备结核病的专业诊治能力。在此背景下，近年来才研究提出加强结核病定点医疗机构建设的发展方向，然而，在如何提高结核病定点医疗机构的诊疗能力方面，作为结核病管理主导的疾控部门并没有拿出很好的办法。虽然一直都在强调结核病定点机构建设的紧迫性和重要性，但在建设标准、区域规划、专业技术发展和人才培训、设施设备更新和医疗质量管理等诸多方面并不是疾控部门的强项，所以在相当长的一段时间，只是突出了指定、评估后选择，结核病诊治队伍的力量并没有发展壮大。另一个突出的矛盾是，结核病定点医疗机构包括了具有独立法人资格的结防所、专科医院、传染病院、具备收治传染病患者能力的综合医院，甚至是基层（社区）卫生服务机构，性质上至少包括公共卫生服务机构和公立医院两大类，对不同类型的机构，国家的政策保障措施，发展目标和人员保障和激励机制是不同的，会直接影响到对机构的投入、绩效的判定和考核评估的结果。要找到一个既适合公共卫生机构、又适用于公立医院（包括综合性、专科、传染病院）的标准几乎是不可能的，所以，加强结核病专业的诊疗能力建设，必须由医政医管部门来主导，制定相关政策和规范，并组织实施发展规划。也就是说，要把对结核病诊疗工作的质量管理和考核，即“治”的方面真正交由医政医管部门来统筹，促进结核病诊疗能力的快速提升。由疾控部门来规划定点医疗机构的发展，只会造成“该强的地方不强”（诊疗能力没有得到很好的提升）、“该弱的地方不弱”（过于强调医疗机构承担结核病防控方面的职能而忽视专业结防机构的作用）的尴尬局面。特别是有些专业结防所已经划归疾控中心，在诊疗资质、医疗风险防范、人员引进以及机构建设与发展上均受到严重的制约，面临着职能转变的巨大压力。

在结核病的防治策略上，从传染源、传播途径和易感人群三个方面来看，由于结核病传播方式和建立防御屏障的不易，针对后两者的防控效果并不十分明显，而加强传染源管理成为最主要的防控手段，治疗即预防的观点理应引起更大的重视。在加强结核病诊疗能力建设时，根据当地实际情况将一部分结防所人员充实到专科医院，形成“院办所”的模式，无论对机构诊疗力量还是防控力量的发展，都是一种有益的尝试。

在结核病预防控制方面，由于专业结防机构过去长期脱离于疾病预防控制中心这个体系，尽管近年来大多数结防所已经纳入疾控中心进行管理，但还没有真正地融合。一方面，疾病控制发展规划没有很好地考虑结核病专业的问题；另一方面，结防专业和人员发展与疾控整体发展不协调，结防人员的专业素养和能力水平也有待提高。结核病作为重大公共卫生问题还没有在疾控体系发展中占据十分重要的地位。在防和治分开，结核病控制专业机构脱离具体的医疗行为之后，才能真正把工作重心转移到“防”上来。结防人员才能更好地协助卫生行政部门开展规划管理和评估、收集分析疫情、开展流行病学调查和疫情处置、对重点地区、重点人群进行重点防治、提升实验室检测和科研能力、开展更为广泛的健康教育与健康促进工作等等。

在结核病防治分开、协调发展到一定水平和阶段之后，医防合作策略的效果才能真正得以体现。而在现阶段，过于强调防治一体、对各自职能和发展路径不做清晰的划分，只会错失良好的发展机遇，不利于结防事业向更广阔的领域发展、向更高的阶段迈进。未来结核病防治工作的发展目标，应该以达到患者发现灵敏、诊断准确、治疗专业高效、社区督导管理有序、总体规划合理。而要达到这样的目标，实有赖于在防治服务体系建设和发展策略上，来一次脱胎换骨的转变，让“防”和“治”在各自适宜的条件下迅速发展。

（北京市卫生计生委杨扬）

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