感冒高热医案一例
张某某，男，6岁。绵阳市南河社区人，学生，体态略瘦，有过敏性鼻炎病史，平素偶有感冒咳嗽，自小几乎无发热病史，仅近1年有过一次以高热为表现的细菌感染病史，曾住院治疗一周。本次发病就诊时间2019年11月29日。
患者以流涕，头痛1天，于2019年11月29日，晨9点来诊。
患儿昨日外出时可能感受风寒，今晨起后感头痛、伴流清涕，其父遂带其来诊。
察查四诊所见：微恶寒，未发热，头痛身痛，略感咽痛，流清涕，偶有咳嗽，其父述可闻见痰声，手甚冰，足不温，无汗不渴，小便可，大便结，精神略差。舌淡红，苔白腻，脉浮。
体格检查：T36.7℃，咽红，有少量滤泡，扁桃体I度，轻度充血，无脓性分泌物；听诊呼吸音粗，未闻见干湿啰音，余无特殊。
中医诊断“感冒”。本案患者初起症状即为“脉浮，头项强痛而恶寒”，虽未发热，然为典型之太阳伤寒之表现。治疗以散寒解表为主，辅以止咳化痰。
方选：麻桂辛防汤
炙麻黄10g、桂枝12g、北细辛3g、防风12g、荆芥12g、羌活15g、白芷12g、柴胡15g、葛根20g、甘草8g、杏仁12g、白前12g、桔梗12g、陈皮12g、辛夷12g、石膏20g
两剂，水煎服，两日一剂，一日三次。考虑患儿就诊迅速，然头痛手冰，此为风寒束表之证，考虑寒郁这会化热，寒重则可高热，推测患儿入夜后可能会出现高热表现，虽汤剂中已加石膏以防化热，但药力恐不足，又怕家属因高热紧张，故告知可另备布洛芬混悬液，以防夜间求医不便，并留微信以随访。
29日下午6点30，患儿家属微信告知，患儿出现发热，体温39.4℃，整个下午患儿睡睡醒醒，偶伴咳嗽。因白天中药中退烧药力不足，嘱其服用布洛芬并给予物理降温，并告知夜半时体温仍会再次高热，可依次处理，并密切注意是否有呼吸加快，声音变调等症状出现，以防病情加重处理不及，如患儿症状未进一步变化，仅以高热为主要表现，则第二日复诊换药。
二诊：11月30日上午11点复诊：家长描述病情，昨夜服用布洛芬退烧两次，服药后患儿未出汗，体温未降至正常，今晨8点服用布洛芬一次，汗出，热退，随即就诊。查察四诊：患儿较前日精神略差，无恶寒，手复温，仍有头身疼痛，余无更多变化，饮食差，小便可，大便溏，舌边尖红，苔白，脉浮有力，T36.4℃，咽红，扁桃体I度，伴充血，无脓性分泌物；听诊呼吸音粗，仍未闻见干湿啰音，余无特殊。患儿现虽体温正常，但为药物之力，病势已由表入里，伤寒之邪已从膀胱经入阳明，治疗当清热泻火，解毒散邪。
方选：柴银汤
济银花12g、连翘10g、蒲公英15g、板蓝根15g、大青叶10g、贯众8g、柴胡12g、黄芩12g、石膏20g、牛蒡子12g、蝉蜕6g、滑石18g、甘草3g、 冬桑叶10g、淡竹叶10g、青蒿15g、青黛12g、杏仁15g、羌活12g、葛根30g
一剂，水煎服，一日一剂，武火煎开，小火再煎15分钟，煎煮2次，各取药汁300ml，合计600ml，如患儿高热则每间隔2小时服药一次，每次100ml，直至正常，体温正常后改为间隔6小时服药一次，如明日体温未再反复即停此药。
31日晨10点，家属微信回访，患儿体温36.8℃，昨日退热中药服药3次，未使用西药，且胃口恢复，易饥欲食。考虑患儿热势平稳，恐苦寒伤胃，祝停用柴银汤，继续服用麻桂辛防汤，给与清淡易消化的米粥汤食等品，少吃多餐。
12月2日晚9点，微信回访，患儿未再发热，但咳嗽频频，连发声，空声鸣，无痰，考虑为表寒入里所致的肺热咳嗽，嘱其明日复诊。
12月3日晨9点，家属微信告知患儿早餐后再次出现发热，体温38℃，并表现出焦虑之情，故嘱行血常规检查，以防肺炎之变。
三诊：11月3日晨11点复诊。患儿在查血检查时，体温已恢复正常，血常规检查：wbc3.48X109/L；超敏C-反应蛋白3.5mg/L，仅提示轻微病毒感染，余无特殊。患儿先咳嗽甚，频频连发声，无痰，T36.7℃扁桃体II°肿大，色红无脓性分泌物，舌红，苔白微腻，脉浮。考虑患儿本次发热，可能为高热后伤津耗气所致的体温偶复，也可解释为病毒感染所导致的轻微炎性反应，并无特殊意义，而患儿现表现为干咳无痰之肺热炙上表现，治当给予宣肺降逆，清气泻热。
方选：麻八味方合黛蒿散
炙麻黄15g、杏仁15g、石膏30g、黄芩12g、瓜蒌壳12g、射干12g、葶苈子20g、枇杷叶20g、青黛12g、青蒿10g、大青叶12g、板蓝根12g、白前15g、海浮石30g、牛蒡子15g、炙百部15g、紫菀15g、款冬花12g、滑石15g、通草6g
两剂，水煎服，两日一剂，一日三次。
12月4日，回访，患儿服药3次后，诸症尽减，未发热，咳嗽减，夜咳消失，饮食复，12月5日回访，几乎未再咳嗽，本例感冒高热并传肺热咳嗽病证，愈。
案语：本案虽为日常感冒发热之症，但因时时回访，故对病情传变及用药之效的搜集有一定意义，且在诊治过程中尤对“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”这句话颇有感觉。患儿初诊时，因外受寒凉较重，寒闭化热的表现尚未出现，故大胆预测夜间将可出现高热，患儿入夜后果然出现高热，且用西药也未能立解其热，然到了早晨，用药后病情即得到控制，这也间接对应了伤寒中“太阳病，欲解时，从巳至未上”（巳时即上午9时至中午11时），到了早晨自然界的阳气随之旺盛，人体的阳气也随时旺盛，对于伤寒病更易解除。另外小儿发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复的特点在本案中也较明显，患儿受邪后不到半天，寒邪即由太阳膀胱传入阳明以发高热，病程第4天即寒郁化火而咳嗽，伤寒病一般传变以七日为数，故而儿科处方用药时一定要考虑传变问题。
思考：本案虽已预见到患儿可能会出现发热，以及后期会传变致咳嗽，也尝试用药以预防，但病位阻断病程发展。以后对于这种情况，是让患儿时时复诊以应对病情变化？还是调整药物组方再选合适的药对来强化预防效果，这都值得进一步在临床中检验。
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