口干医案一例
吕某，女，53岁。绵阳市涪城区朝阳厂退休职工，发病2020年，具体时间不详。就诊2022年9月20日。
患者以口干两年，加重两月来我诊所就诊。
2022年9月20日，患者携带一水杯首诊，进入诊所时面露怒色，询问缘由，患者刚从市中心医院以口干就诊，接诊医生听闻病因后未进一步问诊，遂开具大量检查单，包括心胸超声，患者问其原因，医师不愿过多解释，致愤而离开，路遇熟人聊天，回忆曾在我祖父处就诊，遂求治于我诊所。
察其四诊所见：口干2年，长期服用中药调理，近两月口干进一步加重，甚而感觉舌体麻木，尤以夜间明显，平素需时时少许饮水来缓解症状，但吃饭咀嚼时口有正常唾液分泌。胃口好，饮食佳，二便正常，虽频频饮水，尿量并无明显增加，舌淡润，苔薄，脉芤。询问既往实验室检查，无明显异常，无三高病史，仅偶有腹泻，偶有下肢浮肿。
在诊治过程中心生疑问，患者舌淡润，苔薄，并无津液亏耗之象，而脉象举之无力，按之不足，症状以全天口干，夜间为主为主，仅就当前表现，考虑阴液亏耗所致；但询问就诊情况，患者长期中医调理，近两年多在市中医院治疗，接诊医生不乏本地名医，其中有以脾胃病见长老师，也有医生曾给予膏方（具体不详）调治数月；按道理之前接诊医生一定用过养阴生津之品，仅从患者表现的症状应当有所改善，但目前表现的治疗效果并不明显，症状反而逐渐加重，实不应该。故准备仍从阴虚入手，开方之前，顺口询问是否还有月经，患者描述，目前月经仍有来潮，且月经紊乱，呈崩漏表现，常常月经持续10余天，再进一步询问，患者居然持续月经紊乱10余年，30岁左右首次出现过崩溃后短时间治愈，40岁后反复崩漏至今，几乎每月行经10-15天，期间因检查未见明显异常，故未进一步治疗，近年通过服用云南白药，及饮醋可稍控制症状。至此，对于患者的病因豁然开朗，患者并不是单纯的阴液亏耗，而是因崩漏导致长期的阴血亏耗，气血乏源，津液不得上承，口干是津液无法上承的一种感应，这也解释了为何呈现芤脉，芤脉实际临证非常少见，也只有这种长期损耗阴血的患者才偶可见到。但考虑患者病程较长，对治疗已生厌恶之感，故充分交流后告知，首诊仍从阴虚口干治疗，如果效果不佳，再按气血不足治疗，以作对比。
首诊中医诊断：“消渴”。治疗益气养阴，生津止渴。
拟方，自用消渴方：黄芪30g、潞党参35g、玄参20g、太子参18g、女贞子15g、玉竹20g、山药20g、麦冬20g、栀子15g、生地30g、薏苡仁30g、黄精20g、天冬20g、淡竹叶15g、石膏30g、知母15g、百合20g、白茅根20g、石斛15g、芦根30g。
2剂。浸泡30分钟，水煎服，大火煎开，小火再煎20分钟，连煎三次后混合，一日三次，每次200ml。并嘱，本方清热养阴之品较多，易致便溏腹泻，如有腹泻症状，减为一日两次。
二诊：4天后（2022年9月24）日，服药前2日口干症状有所缓解，第二剂因煎药30分钟，自感症状缓解不明显。平素睡眠较差，服药后自感便溏。舌白，苔微腻，脉芤。
结合首诊的思考，患者当为血虚所致的气血乏源，故诊断“血虚”。
拟方：补血养脏汤（自用经验方）。
潞党参50g 黄芪40g当归12g 熟地20g 山药20g莲米20g 芡实20g 扁豆20g 黄精15g 玉竹20g 枸杞子35g 大枣30g 龙眼肉20g白蔻6g 桑椹20g夜交藤18g 合欢皮18g 升麻18g 葛根35g 生白芍30g 桂枝12g 陈皮15g
三剂，水煎服，两日一剂。每次服药150-200ml。
服药期间，遇疫情封控，电话随访，服药后口干症状明显减轻，患者心情大悦，因疫情封控无法开药，嘱以食疗调整，以银耳百合粥为主，加大枣4枚，枸杞少许。随访过程中基本口干症状可控。
三诊：14天后（10月8日）复诊。因我处于隔离期间，电话接诊，口干症状仍然可控，睡眠正常，故原方去夜交藤、合欢皮、升麻、葛根、生白芍、桂枝、陈皮加石斛15g、麦冬20g。仍给药三剂。
四诊：近1月后（11月5）日复诊。问其为何间隔如此之久复诊，因痔疮发作住院治疗，故而临时停药，但在停药期间口干症状进一步减轻，白天几乎可不饮水且不觉口渴，仅夜间略有口干，且口干发作时间较既往后移，从凌晨2点始口干，移至凌晨4点自感口干，因近两日白天渐有口干表现，故复诊。另外，有一意外收获，本月月经是近两年来最正常的一次，间隔1月正常行经，月经持续2天，第三天干净。舌淡红，苔薄，脉濡。
综合考虑患者总体效果非常良好，故在前方的基础上加女贞子18、旱莲草18g适当加强清虚热作用，仍给药三剂巩固治疗。
本例患者长达2年的口干，10年的崩漏，区区2次，六剂药就有如此效果，故记录下来，后续变化，当补录之。
按语：本例患者治疗并无特殊之处，气血不足，治疗补气调血，气血旺，则津液畅，故而口干自解，而气血旺，血海充，冲任自调，故本次月经就正常了。临证时考虑四君、四物等方为基础方，补益难见速效，故常以“补血养脏汤”替代基础气血双补方。俗话说，医者，宁治十常病，不治一体虚，事故虚非一日之成，治非一日之功，治虚往往需要一个持续的过程，但少有患者能持之以恒，“补血养脏汤”方中气血营卫兼顾，五藏六腑皆有照顾，不求峻补，只为鼓舞患者气血，迅速缓解症状，树立患者信心，医患双方建立充分信任后即可使膏丹丸散来慢慢调补。
此外，这例患者也给了我们一个警示，治疗之要关键在于辩病辩证的准确，本来患者崩漏近10年，前期中西医数位医生，既有三甲名医，也有退休教授，竟无一位医生询问、关注，患者就诊时多数医生仅仅根据自己的专业询问基本症状立即处方开检查，患者前期反复求治效果不佳，也没有医生去追溯前情，此到底是病人之悲，还是医生之悲，考虑还是诸医成名日久，工作繁重，后面还有诸多病人等待，无法分出时间去细细斟酌，但行医终归还是不可忘了初心，万不可把治病变成了工厂流水作业，遇疑难杂症当多为病人思考思考，方位医者之幸，患者之幸。
医生临证一定是还得是四诊合参，问诊一定要详尽，久病一定要追寻前面医生的治疗得失，久病者往往都经历过常规治疗，常规治疗无效，需查看到底是辨病辩证不准，还是需要治疗另辟蹊径；中医看病必认真脉证，尤其脉证不符时，一定要考虑脉证不符的原因，实在无法解释时当弃脉从证；用药，虚实不明时，当先补后攻，虚为病之母，但体虚之人，并非一补所能，当先固正气以安本，再为虚者寻其根源，后随虚定法加以调治。
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