水肿
一、概述
1．水肿的定义水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。
2．水肿的源流本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对于水肿的治疗，《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。
3．《素问·汤液醪醴论)对水肿治则的认识《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡，去菀陈垄……开鬼门，洁净府”的治疗原则。
4．《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”
5．主要相关西医疾病的诊断
慢性肾炎：临床以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。早期可体倦、乏力，腰膝疫软等，水肿时有时无，病情时轻时重，伴随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度减退，最后发展戒肾衰竭
二、病因病机
1．水肿的病因(1)风邪袭肺风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿久居湿地，冒雨涉水湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失传输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。
2．水肿的病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阉，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失传输，水湿内停，乃成水肿。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阉不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。由于致病因素及体质差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转化为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水证候，而成本虚标实之证。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重症。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阉，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。
三、诊断和类证鉴别
1．水肿的诊断要点(1)水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。(2)轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见癃闭或尿少，恶心、呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。(3)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
2．水肿与鼓胀的鉴别二者均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。
3．阳水与阴水的鉴别水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。
四、辨证论治
1．水肿的辨证要点首先辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚表实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。最后对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
2．水肿的治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。
3．水肿的分证论治
(1)阳水
①风水相搏[症]眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节疫楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。[法]散风清热，宣肺行水。[方]越婢加术汤加减。常用药：麻黄、杏仁、防风、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏等。
②湿毒浸淫[症]眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。[法]宣肺解毒，利湿消肿。[方]麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、金银花、蒲公英、紫花地丁等。
③水湿浸淫．[症]全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。[法]健脾化湿，通阳利水。[方]五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮等。
④湿热壅盛[症]遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。[法]分利湿热。[方]疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦艽、防风÷大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、赤小豆等。
(2)阴水
①脾阳虚衰[症]身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。[法]温运脾阳，以利水湿。[方]实脾饮加减。常用药：干姜、附子、草果仁、白术、茯苓、生姜、大枣、茯苓、泽泻等。
②肾气衰微[症]面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。[法]温肾助阳，化气行水。[方]济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附子、肉桂、巴戟肉、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。
4．常见证候治疗的加减变化
(1)阳水①风水相搏风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根；若咳嗽较甚，可加杏仁、前胡。②湿毒浸淫肿甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。③水湿浸淫外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁；面肿、胸满、不得卧，加苏于降气利水。
5．水肿应用攻逐法的原则攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经)“去菀陈垄’’之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药·，以免过用伤正。待水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。
五、调护1．避免风邪外袭外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散，提高机抗病能力。2．防止水湿外侵宜居干燥处，平时避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵造成水肿。3．注意调摄饮食忌盐，肿势重者予无盐饮食，轻者予低盐饮食。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐。饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤对长期卧床者应外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生。5．每日记录水液的出入量若每日尿量小于500毫升时，要警惕癃闭的发生。6．坚持治疗，定期随访。7．劳逸结合，调畅情志患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。
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