探讨︱后半规管良性发作性位置性眩晕的不典型临床表现

良性发作性位置性眩晕(BPPV)的典型临床表现是短暂、与头位变动相关的眩晕发作；但临床观察发现，在疾病的不同时期头晕的表现形式可能出现变化。目前关于BPPV不典型表现的研究很少。本文总结了近1年来确诊的后半规管BPPV(PC-BPPV)不典型的临床表现，供临床参考。

资料与方法

1.资料

2014年1月～2015年1月在我院眩晕门诊就诊的PC-BPPV患者57例。纳入标准：①以头晕为主诉就诊，不符合典型PC-BPPV的临床表现；②不伴有耳鸣、耳聋等耳蜗症状和神经系统症状和体征；③颅脑CT或磁共振成像(MRI)无阳性发现；④Dix-Hallpike诱发试验呈阳性表现；⑤Epley手法复位后症状缓解。排除梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭型偏头痛等其他病因引起的头晕。

2.方法

总结分析57例PC-BPPV患者的性别、年龄分布、发病至就诊时间、不典型的临床表现形式。

结  果

57例PC-BPPV患者中，女性42例、男性15例；年龄16～84岁；病程＜1d 2例、1d～1周18例、1～2周8例、2～4周7例、4～8周10例、＞8周12例。

临床表现：非旋转性头晕18例；持续性头晕14例；昏沉感38例；视物模糊15例；头脑不清晰感8例；与头部活动无关8例；行走不稳定感15例，严重失衡2例；头紧缩感2例；以猝倒形式起病4例(其中1例是在如厕时、1例是在行走过程中、1例是在站立时、1例是在晨起时)。Dix-Hallpike诱发试验均呈阳性表现，确诊为PC-BPPV，随后行Epley手法复位治疗。经过2周随访，确定上述不典型症状缓解。其中50例为双侧PCBPPV，6例为右侧PC-BPPV，1例为左侧PC-BPPV。

讨  论

BPPV的经典临床表现具有以下5个特征：头位变化后1～4s出现眩晕(潜伏期)；眩晕具有明显的旋转感，患者视物旋转或闭目自身旋转(旋转性)；眩晕在1min内自行停止(短暂性)；头回到原来位置可再次诱发眩晕(转换性)；多次头位变化后，眩晕症状逐渐减轻(疲劳性)。PC-BPPV最多见，占85%～95%，水平半规管BPPV占5%～15%，少见的有前半规管BPPV、多半规管BPPV和双侧多半规管BPPV。2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的《良性发作性位置性眩晕临床实践指南》中所提出的PC-BPPV诊断标准为与头部位置相关的眩晕发作，Dix-Hallpike试验诱发出眩晕和眼震，眩晕和眼震的出现具有潜伏期并且在60s内消失。目前PC-BPPV的诊断完全是依据于典型的临床表现和Dix-Hallpike试验结果阳性。

本组PC-BPPV患者不典型的临床表现主要为非旋转性头晕(18/57)、持续性头晕而无发作性特征、头晕发作与头部活动无关(8/57)、头部昏沉感、视物模糊、头脑不清晰感、头部紧缩感、步态不稳感、严重失衡等。1例患者可以同时具有几种上述表现。以猝倒形式起病的PC-BPPV少见。

具有PC-BPPV不典型表现的患者多在眩晕门诊就诊，病程较长。本组患者在发病初部分有眩晕发作特征，但随着时间的推移，头晕性质开始发生变化，这可能是造成PC-BPPV表现不典型的原因之一。另有原因可能是PC-BPPV累及双侧后半规管。本组有50例表现为双侧PC-BPPV。因此，BPPV累及双侧后半规管和病程长可能是造成PC-BPPV不典型临床表现的主要原因。

在发作后的不同时间阶段，PC-BPPV的临床表现是不同的。急性发作期，患者常在起床、躺下、翻身或头部活动到某一位置时突然出现剧烈的眩晕发作，伴恶心、呕吐、出汗等自主神经系统症状，眩晕持续时间长，发作后头部活动受限，不易确定头晕发作与头部活动之间的关系。因患者频繁恶心、呕吐，此时进行Dix-Hallpike诱发试验可能加剧症状，因此诊断存在困难。在经对症处理或在发作后数天患者的自主神经症状减轻或消失后，大部分可能表现出典型的BPPV表现，其中部分患者眩晕发作后数日症状自然缓解，部分患者就诊后经手法复位头晕发作缓解。还有部分患者表现出与典型PC-BPPV不同的临床症状，给诊断造成困难。

本组病例均是依据Dix-Hallpike诱发试验阳性且双侧Epley手法复位后患者症状得到完全缓解而诊断BPPV。复位后头晕缓解，头部沉重感、紧缩感、头脑不清晰感缓解，步态不稳感消失。视物模糊者在复位后视物清晰，自述“眼前明亮”。2例严重失衡不能独立行走者，在复位后即能独立行走。PCBPPV还可以表现出头轻飘感、猝倒、失衡和步态不稳感，经过复位治疗后症状缓解。基于上述原因，本研究认为这些不典型表现也是PC-BPPV的临床表现形式。

2009年我国发表的“头晕的诊断流程建议”中提出，对眩晕患者应常规进行Dix-Hallpike检查，以便迅速识别最常见的眩晕病因(BPPV)。因为老年BPPV患者常表现为头晕或失衡，而不都是眩晕，因此有学者主张，即使老年头晕患者表现为与位置无关的眩晕，也应该进行Dix-Hallpike检查和仰卧翻滚试验。本研究提议，对具有上述不典型头晕表现的患者应常规行Dix-Hallpike诱发试验，阳性则可确诊为PC-BPPV；随后进行Epley手法复位，以提高PC-BPPV的检出率。

 

作者：山东省青岛市市立医院  刘学升  邓玮  沈红卫