还在纠结晕厥的诊治？请收下这份《哈佛麻省总医院简洁版“晕厥”》手册！
晕厥的原因复杂，不同原因导致的晕厥，预后差异很大。仔细的病史采集、查体包括卧位和直立位的生命体征，在诊断方面有最佳的“费用-效益比”。总体上，单一的客观辅助检查，对病因的诊断价值都不是很大。胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后，血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”，预后良好。
本文提要：
晕厥的定义
病因
检查
进一步的客观检查
晕厥的高危特征
治疗
预后
（参考文献：NEJM 2002;347:878; JACC 2006;47:473; Eur Heart J 2009;30:2631）
应急商城 美国O2COOL长效保冷 喷雾水壶128元 小程序
1. 病史和查体：卧位和直立位的生命体征，有最佳的“费用-效益比”（Archives 2009;169:1299）
⑤家族史：心肌病、心脏性猝死、晕厥（血管迷走性晕厥可有遗传易感性。）
2. 心电图
①50%晕厥患者的心电图都有异常，但能确定晕厥原因的心电图改变<>。
②传导阻滞：窦性心动过缓、窦性停搏/窦性心律失常，房室阻滞、束支传导阻滞/室内传导阻滞。
③心律失常：异位心律、QT间期延长或缩短、预激综合征（WPW）、Brugada综合征、Ɛ-波（致心律失常性右心室心肌病）、室上速/室速。
3. 实验室检查
血糖、血红蛋白、妊娠试验（女性，能怀孕的年龄）、D-二聚体？肌钙蛋白（如果没有其它症状和体征，诊断价值小）？
图：晕厥诊断流程
1. 动态心电图监测（如果怀疑心律失常导致的晕厥）：
①24小时动态心电图监测Holter（可连续监测24-48小时）：心律失常+症状（4%），无症状但有严重心律失常（13%），有症状但无心律失常（17%）。
②事件记录器：因需要患者启动，所以作用很有限：因为晕厥是突发事件，事件记录器需要患者启动，只有前驱症状明显的患者，才有用。
③体外事件记录器（能连续存储心脏节律，在心律失常事件发生后被激活）：适用于估计短期（比如1个月内）内有事件发生的患者（无论有无前驱症状）；也可偶联移动-远程心电设备，由专业人员触发事件记录。
④可植入的事件记录器（皮下植入，记录时间可长达1年）：适用于晕厥事件每月 <>次的患者。可诊断55%以上的病例（参考文献：Circ 2001;104:46），适用于晕厥重复发作、但又不频繁又无前驱症状的患者。
2. 超声心动图：
用于排除结构性心脏病（包括肥厚梗阻型心肌病和致心律失常性心肌病）、瓣膜病（主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄和二尖瓣脱垂等）、粘液瘤、淀粉样变、肺动脉高压或冠状动脉畸形。
3. 运动负荷、CT冠脉造影和导管检查
特别是劳力诱发的晕厥，排除缺血性心脏病或儿茶酚胺诱导的心律失常。
4. 电生理检查
①考虑心动过缓或心动过速是晕厥原因、但又无法肯定的高危患者。
②如果患者有心血管病，50%患者电生理检查有异常（可诱导的室速、传导异常），但其重要性仍然有争议。
③如果心电图异常，3%-20%的患者电生理检查有异常；如果患者心脏正常或心电图正常，<>的患者电生理检查异常。
5. 倾斜试验
因其敏感性、特异性和可重复性较低，实用性有很大争议。仅用于考虑血管迷走性晕厥但病史又不能肯定的患者。
6. 心脏核磁
如果心电图提示心肌病、超声心动图有右心功能不全或有心脏性猝死的家族史，对诊断致心律失常性心肌病有帮助。
7. 神经科的检查
如果病史和查体支持，应进行脑血管检查、CT、核磁和脑电图检查，但帮助诊断价值有限。
年龄>60岁，冠状动脉疾病、心功能不全/心肌病、瓣膜病或先心病、心律失常背景，心脏性猝死的家族史；
伴心脏原因（缺乏前驱症状、劳力诱发、心脏创伤导致的）的或复发的晕厥；
患者诉胸痛或呼吸困难、心脏、呼吸和神经系统检查有异常生命体征的晕厥；
心电图提示传导异常、心律失常或缺血；
植入起搏器或可植入心脏转复除颤器的患者；
1. 心源性或神经源性晕厥： 治疗基础病因。
2. 血管迷走性晕厥
①氟氢可的松、米多君和选择血清素再摄取抑制剂（SSRI）的疗效有争议（参考文献：Int J Cardiol2013;167:1906; JACC 2016;68:1）；
②双异丙吡胺和β-受体阻断剂没有预防得益（参考文献：Circ 2006;113:1164）；
有前驱症状、发作前喝450-500毫升水（相当于1.5瓶瓶装水），有争议（参考文献：Circ 2003;108:2660）；
③两年> 3次晕厥事件、而且可植入的事件记录器记录到心脏停搏> 3秒，这种情况起搏器植入的得益也存争议（参考文献：Circ 2012;125:2566）；
④如果倾斜试验阳性而且没有心律失常，起搏器植入很可能无益（参考文献：EHJ 2014;35:2211）。
3. 体位性低血压、晕厥
液体容量补充（每天早上500毫升水），如果是慢性情况，起床时候一定要慢点，弹力袜、米多君，阿托莫西汀（作用尚存争议，参考文献：HTN 2014;64:1235）、氟氢可的松和增加含钠饮食。
（参考文献：Ann Emerg Med 1997;29:459; NEJM 2002;347:878）
对特发性的晕厥，总体复发率为22%，其它情况，复发率是3%；
心源性晕厥：每年20%-40% SCD发生率，中位数存活时间为6年。
原因不能解释的晕厥：死亡率增加1.3倍，但非心源性，心电图正常、无室速、无心衰史和年龄<>岁的原因不能解释的晕厥，复发率低并且1年心脏性猝死的发生率<>。
血管迷走性晕厥：不增加死亡、心肌梗死和卒中风险。
点 评：
晕厥的原因复杂，不同原因导致的晕厥，预后差异很大。
仔细的病史采集、查体包括卧位和直立位的生命体征，在诊断方面有最佳的“费用-效益比”。
总体上，单一的客观辅助检查，对病因的诊断价值都不是很大。
胸中有剑——在排除心源性和神经源性的原因后，血管迷走性晕厥和占晕厥40%的“原因不明的晕厥”，预后良好。
应急商城 健之康智能语音充电血压测量仪 小程序
专家简介
周鹏，男，临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师，留美博士后、研究员，北京明德国际医院内科主任。
周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委，中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员，中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员，国际心电学会官方杂志《Journal of Electrocardiology》和欧洲心脏协会官方杂志《Cardiovascular Research》等国际专业期刊的论文评阅人，《Journal of Cardiovascular Disease Research（JCDR）》总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）学术/教育委员会主席（2012-2018年）、美国华裔心脏协会公共健康教育部部长（2018年-）。从2007年以来，37篇科研摘要被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。
周鹏 美国华裔心脏协会（CNAHA） 北京明德国际医院内科
来源：医学界心血管频道，版权归属原作者
联系客服
