（二）肿瘤细胞减灭术
若原发灶能行根治性切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，下列情况可行 HIPEC：① 年龄 20~75 岁；② KPS 评分＞ 70 分；③术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；④腹膜转移（PCI ＜ 20）；⑤高危腹膜播散患者，如肿瘤穿孔、完全肠梗阻、肿瘤穿透浆膜层或侵及邻近器官者。禁忌证：①年龄＞ 75 岁或＜ 20 岁；②术前常规检查发现远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；③小肠系膜中 - 重度挛缩；④常规手术有明显禁忌证。
CRS 能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织， 一般包括包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。对于转移肿瘤体积较大的患者，应该在进腹前从腹膜外层次行腹前壁腹膜切除术，经平面解剖到两侧的结肠旁沟，然后从侧面进腹。进而安全有效地完成前壁腹膜切除术，并且避开粘连并减少肠管损伤。进腹后首先对腹前壁进行全面探查， 切除所有肉眼可见的肿瘤，力争去除所有直径小于2.5 mm 的肿瘤。为了保证 HIPEC 时灌注液的循环， 对于所有患者都要切断并完全切除镰状韧带和肝圆韧带。一般 CRS 的探查及操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，应对壁层腹膜行区域性采取整片剥脱原则，对脏层腹膜和肠道器官进行病变肠管切除术，并积极处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、直肠子宫陷凹等部位，应根据情况进行胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官的切除。在彻底的粘连松解过程中，术者可以继续对病变范围进行评估，并选择下一步的治疗策略。
此外 CRS 手术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，临床上常用的是 Sugarbaker 肿瘤细胞减灭程度（CC）评分法，具体原则如下：CC-0 分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CC-1 分：残余瘤直径＜ 2.5 mm； CC-2 分：残余瘤直径 2.5~2.5 cm；CC-3 分：残余瘤＞ 2.5 cm，或存在无法切除病灶。
（三）腹腔热灌注化疗
与全身化疗相比，HIPEC 有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1 000 倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。因此对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行 R0 切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，在如下情况可以考虑完成 CRS 后进行 HIPEC：1. 年龄 20~75 岁；2.KPS 评分大于 70 分；3. 腹腔内游离细胞检测阳性；4.PCI 小于 20；5. 对于T4 期肿瘤， 或伴有肿瘤穿孔，或完全肠梗阻等具有腹膜潜在播散危险因素的患者。
HIPEC 的治疗时机很关键，CRS 后立即进行HIPEC，不仅是在无腹腔粘连的环境下进行，能够使药液在腹腔内均匀分布，而且也最大程度减少了切除后的残余肿瘤负荷。完成 CRS 后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，置管完成后用42~43 ℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药加入3~6 L 温热生理盐水或蒸馏水（根据采用的化疗药物决定），加热至 44~45 ℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为 100 ml/min，并维持腹腔内化疗药液温度保持在（42-43）℃，持续 30~90 min，最后用 2~3 L 生理盐水清洗腹腔。目前结直肠癌腹膜转移肿瘤常用化疗药物包括顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂， 雷替曲塞等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间没有明显差别， 但为获取更高级别循证医学证据，仍需进一步验正。
（四）全身系统化疗
CRS ＋ HIPEC 方案后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，输注 5-FU/LV 或卡培他滨，或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。目前，临床常用的 5-FU 类联合铂类的两药方案，其疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。此外，疾病一旦进展，其治疗决策则取决于既往的治疗。对曾经使用标准初始化疗方案后进展的患者，专家组不推荐单药或联合使用丝裂霉素、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄罗替尼或吉西他滨作为救援治疗。
（五）对症治疗
对于腹膜播散广泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手术的患者，则不推荐应用高强度的治疗手段，主要采用一系列对症治疗措施，以求减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。此外，存在外科急症如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（MDT） 讨论后， 可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。而恶性肠梗阻是结直肠癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一， 目前临床主要的处理原则是对症治疗。首先应该采取饮食控制，肠内营养治疗为主，肠外静脉营养为辅。除了手术、营养支持以及必要的药物治疗外， 对于部分下消化道梗阻的患者可采用自扩张金属支架，目前被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗。但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，则不建议采用此方法。必要时可采取手术治疗的方式进行对症治疗。另外，某些研究显示免疫治疗以及中医中药治疗在结直肠癌腹膜转移的治疗中也有一定的作用，但目前样本量较小，循证医学证据较低，其有效性和安全性仍有待进一步证实。
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