冠心病是危害人类生命和健康的主要疾病之一。随着介入治疗技术(PCI)的不断发展和成熟，目前已经成为冠心病血运重建治疗的重要手段并广泛应用。但在介入治疗后并且应用西药规范治疗的情况下，仍然有超过26%的患者仍然存在心绞痛症状，成为亟待解决的重要问题[1]，现代医学对此缺乏有效治疗方法。史载祥教授根据冠心病心绞痛“阳微阴弦”的核心病机，以多年临床医疗经验为基础，应用经方治疗介入后心绞痛，可明显改善PCI术后心绞痛患者心绞痛的症状，提高生活质量。现结合具体案例，总结史载祥教授经方治疗介入后心绞痛经验。
一、 瓜蒌薤白半夏汤案
患者贾某，女，70岁。2012年11月26日首诊。患者2010年因冠心病心绞痛而于前降支支架2枚，术后心绞痛症状并未完全缓解，快速行走20米即出现胸闷憋气症状，伴有心前区刺痛。口干口苦。舌暗苔薄根黄腻，脉沉细短，寸弱。以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减：全瓜蒌30g，薤白30g，半夏30g，枳实15g，生黄芪30g，桔梗30g，柴胡6g，升麻6g，山萸肉15g，知母20g，三棱10g，莪术20g，益母草30g，生牡蛎30g，生内金15g，红景天30g；黄酒煎服。14付，每日服三次。患者服药二周后症状缓解明显。已无胸痛，运动耐量提高。脉细短滑，苔薄白腻。效不更方，原方巩固14付。后经随访，患者病情显著好转，目前可以行走3000米以上而不出现胸闷胸痛症状。
胸痹心痛的核心病机是“阳微阴弦”，即正虚与邪实并存才是胸痹的实质，二者缺一不可，因此《金匮要略·胸痹心痛短气篇》里创制的瓜蒌薤白剂三方,一方面宣通胸中之郁阳，兼以散寒；一方面清化中焦之痰饮，兼以行气。本患者胸痛发作时整个前胸部绞痛，胸痛彻背，乃至影响睡眠。于金匮原文所述之“胸痹不得卧，心痛彻背者”颇为契合，故应当“瓜蒌薤白半夏汤主之”。史载祥教授认为，瓜蒌薤白白酒汤原文中“寸口脉沉而迟”当指平时缓解期的脉象，而“关上小紧数”乃心绞痛发作时的脉象，二者并不矛盾。而在遣方用药上，从各药配伍剂量比例、煎药、服法上，务必取原著之意。如“瓜蒌实一枚，半夏半斤”，于药房实际观察瓜蒌一枚大致60g，故而起始剂量瓜蒌、半夏皆为30g，后随证加减。法半夏乃白矾、甘草等炮制而成，毒性很低，临床应用多年未见不良反应。而且所有应用本方的患者，史载祥教授均叮嘱其使用黄酒煎服。原文白酒乃米酒，不仅仅有活血化瘀、引药上行之功，而且从西医药理上也可解释实为部分有效成分是醇溶解而非水溶解[2-4]。且本方每日三服，以遵原旨，遂速其效。
二、 乌头赤石脂丸案
孔XX，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。
患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠状动脉支架术，前后一共支架4枚。初诊时患者频繁发作胸骨后绞痛，需服用硝酸甘油。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。史载祥教授初治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。前8诊治疗后，患者病情缓解明显。但自2013年3月起，病情反复。胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻胸。脉细弦而寸弱。苔黄腻根厚，舌质暗。遂投以乌头赤石脂丸：制川草乌各10g （先煎1小时），川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏40g，白芥子10g，薤白40g，全瓜蒌60g，生黄芪60，三棱20g，莪术30g，苍术30g，全蝎末2g（冲），穿山龙60g，蜈蚣末2g（冲），红景天30g。7付。患者服药后胸痛立止，后减至一剂分三日服，症状得到控制，至今随访二年有余，可以恢复正常工作，未再发作心绞痛。
本患者多支病变多次介入治疗，相对于一般心绞痛患者，其病情复杂，程度更重，虽然经瓜蒌薤白半夏汤治疗后，可使心绞痛发作缓解。然一旦有诱因则随时可诱发心绞痛发作。本患者晨起发作，脉细弦寸弱，伴五更泻。此乃阴寒痼冷，痰结瘀凝所致。为胸痹之重症，一般通阳散结已难胜任，非峻逐阴寒并用温涩调中难以奏效。方中乌、附、椒、姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。赤石脂性味甘涩温，入脾肾、大肠经，涩肠止血，收敛生肌。山萸肉味酸性温，收敛元气，固涩滑脱。《神农本草经》谓共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其药也。本案在阳微阴弦虚实错杂，升降失调，基础病机之上，突出阴寒、痰瘀、痹阻，故疗效当巩固。
三、橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤案
郭某，男，75岁。于2012年9月因急性心肌梗死在北京安贞医院行冠状动脉造影示：三支病变并行支架术。2013年1月10日初诊：患者阵发性胸闷痛为主要症状，发作时需用硝酸甘油喷雾剂（2喷/次）、速效救心丸（4-5粒/次）等才能缓解症状。伴腹部不适、乏力、咳嗽，气短。脉细短，苔薄质淡暗。遂以橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤加减：橘红10g，炒枳壳10g，炮姜8g，茯苓15g，杏仁10g，炙甘草10g，三七粉3g 。7剂。2013年1月17日二诊，诸症缓解，胸闷症状未发作，未服用硝酸甘油、速效救心丸等。口干涩，夜间加重需饮水缓解。脉沉细短，苔薄质淡暗。效不更方，原方加附子15g。14剂。后患者随访至今，病情平稳，未再胸闷发作。
本患者冠心病、前壁心肌梗死病史明确。症状表现为胸闷胸痛，脘腹不适，咳嗽、气短。辨证为胸痹为患，胸阳不振，气机不畅，水饮上逆。《金匮要略直解》：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。”胸中气塞，短气，且未见上逆抢心之症表明胸痛不甚，故可知为胸痹轻症。茯苓杏仁甘草汤偏于化痰饮；橘枳姜汤偏于行气滞。两方兼顾了“阳微阴弦”的两个方面，又各有侧重，故临床常合用。二诊患者口干涩，伴咳嗽、气短，是气虚不能布津使然。又有近期上消化道出血病史，故以炮姜易生姜，取炮姜守而不走，也有甘草干姜汤意。另加三七，止血活血，气、饮为患要累及血。取效后兼顾气阴，加生脉饮，以阴配阳，巩固疗效。
四、人参汤案
患者张某，女，76岁。于1999年于因“冠状动脉粥样硬化性心脏病，严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后患者频繁发作不稳定性心绞痛。2014年6月12日再次发作胸闷、胸痛，以急性非ST段抬高性心肌梗死收入院。入院后每晚发作性心前区憋闷感，隐痛，咽下胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油量约5片。精神不振，乏力气短。于2014年6月26日史载祥教授会诊：舌质紫暗，光红无苔，脉细短尺部弱。辨证为气阴两虚，气陷血瘀。予以人参汤合升陷祛瘀汤：红参15g，生白术60g，炙甘草15g，干姜12g，升麻10g，山茱萸30g，知母15g，生黄芪30g，桔梗10g，柴胡10g，醋三棱12g，醋莪术15g，益母草15g，生地30g，红景天30g，麦冬15g。7付。患者服药后一星期胸闷胸痛未再发作，未服硝酸甘油。效不更方，加白蒺藜15g，天花粉60g。7付。病情稳定后好转出院。
按：人参汤与理中丸、理中汤同方而异名，以人参为君，首要大补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳气都能充足，方能通痹止痛，举陷平逆。其与枳实薤白桂枝汤同治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之证，关键在于辨证：枳实薤白桂枝汤治疗的是实证胸痹，而人参汤则治疗的是虚寒胸痹。体现同病异治的原则。《灵枢·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”此宗气即“大气”，不但为诸气之纲领，也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾，积贮之处在胸中，培养之处在中焦（“培养于后天水谷之气”）。此案入院急救病势稍缓后，气阴两亏，虚陷血瘀渐显见，胸憋闷隐痛仍在，但中焦虚寒突出，故选人参汤合升陷祛瘀，当属合拍，取效亦速。而加用养阴之生地、麦冬，也有“阴中求阳”之意。
不可否认，随着冠心病介入治疗技术的发展和完善，其临床实施例数逐渐增多。但PCI虽能重建血运、纠正严重狭窄，却不能改变动脉硬化的生物学过程，更没有消除引起冠脉狭窄的原因。支架内再狭窄、冠状动脉痉挛、冠状动脉分支栓塞、微循环紊乱、无复流、边支栓塞或局部“扩张痛”等多种原因都可以导致介入后心绞痛，因此发病率居高不下，且西医治疗无特殊手段[5]。而且个别情况下，介入治疗的临床指征有宽泛化的趋势。
中医理论和实践是从人体整体、脏腑，到心脏、血管；从宏观到微观、从整体到局部的有机综合考量。经方上溯岐黄，下逮百世，为“方术之祖”。是整体观与辨证观的典范；具体到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，并被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机的高度概括。但是，介入后心绞痛患者相对于非介入患者，普遍存在病程长，病势重，病情复杂的情况。金属支架的植入，尤其是连续、多枚、反复植入的情况下，虽然可以局部消癥通瘀，但是会导致冠状动脉血管自身的舒缩、物质交换等生理功能的丧失。故病机复杂多变，与介入前单纯的“阳微阴弦”已经有所区别。一方面需要着重化瘀通络治疗，另一方面需要兼顾气血水三者的转化和平衡，调节升降、兼顾气阴。
史载祥教授在临床实践中，结合以上病例，有如下特点：
1.务循原旨。经方经过数千年临床实践验证，其应用不仅仅是辨证用药，而且涉及到配伍、剂量、煎法、服法、加减、调护等一系列问题。史载祥教授在原方剂量基础上，根据具体患者年龄、体质、病证不同而加减化裁。且强调酒煎、温服、一日三服，以增强疗效。
2.标本兼治。因为介入后心绞痛患者多为病程长，病势重，病情复杂患者，尤其是大部分已经经过多年的西医乃至中医治疗，因此更体现出复杂多变的情况，需要从繁多杂芜的临床症状和病史资料中抓住核心病机，并进而做出正确的辨证施治。从以上病例中可以看出史载祥教授根据具体患者的病因病机，分别从痰瘀、寒凝、气陷络阻等重点入手，根据患者病情的不同而有侧重点，选取相适应的方药治疗。益气升陷，以固其本；化痰祛瘀，以治其标。
3.攻补兼施。介入后心绞痛患者，往往因邪实日久耗竭气阴而致虚，又因体虚运化推动无力而导致痰阻、血瘀、寒凝而致实。故而多呈现本虚标实、虚实夹杂的之疑难重症。史载祥教授在辨证施治过程中，扶正不忘驱邪，使邪去而正复；驱邪亦不伤正，则生机再现。
4.燮理阴阳。介入后心绞痛患者多为日久迁延不愈，累及阳气虚衰，此所谓“阳微”也。但阳虚日久，也会导致生化不足而阴液亏虚，最终发展为阴阳两虚之证。因此史载祥教授在使用附子、干姜等助阳之药时，多配伍使用白芍、生地、麦冬、知母等滋阴之品。生地黄《神农本草经》谓之“逐血痹”，兼有活血化瘀之效。而知母除滋阴作用外，根据《神农本草经》“补不足，益气”，尚有气阴双补作用。正所谓“善补阳者必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。
5.复脉生新。经方囿于历史局限性，并未强调活血化瘀治法，组方中仅有白酒一味药具有有限的活血化瘀作用。而活血化瘀法治疗心血管疾病是近现代中医药最大的理论与实践的进展，介入后心绞痛临床特点多叠经治疗，瘀阻癥积（斑块）日久，非一般的赤芍、桃仁、红花等花果类活血化瘀药力所及，因此需要合用祛瘀消癥的三棱、莪术、水蛭等药物。并将“大气下陷”理论与活血化瘀理论结合为一体，提出升陷祛瘀疗法，不仅增强经方治疗之力，而且补充经方力所不逮之处，可达到事半功倍之疗效。实现了经方和时方有机的结合，更是对经典的继承和发扬。
（柳翼整理）
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