病毒性脑炎应首先辨别虚实。急性期多实证,主要责之于湿热之邪为患,湿热阻络,治疗宜清热利湿通络;若属寒湿阻滞,治疗宜祛寒湿、温脾肾。恢复期多属虚证,主要责之于脾胃虚弱,治疗宜健脾益气;或肝肾阴虚,治疗应滋补肝肾。
1.痰热壅盛
证候:高热不退,头痛剧烈,恶心呕吐,神识不清,或谵语妄动,喉中痰鸣,唇干渴饮,颈项强直,烦躁不安,四肢抽搐,舌质红绛,舌苔黄腻,脉数或滑数。
治法:泻火涤痰。
方药:清瘟败毒饮加减。
2.痰蒙清窍
证候:起病稍缓,表情淡漠,目光呆滞,喃喃自语,神识模糊,或见痴呆,语言不利,或见失语,口角流涎,喉间痰鸣,纳差乏力, 舌质胖嫩,舌苔白,脉弦滑。
治法:涤痰开窍。
方药:涤痰汤加减。
3.痰瘀阻络
证候:神识不明,肢体不用,僵硬强直,或震颤抖动,肌肉萎软,或见面瘫、斜视,舌紫暗或有瘀点,舌苔薄白,脉弦滑。
治法:涤痰通络,活血化瘀。
方药:指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。
病毒性脑炎诊治法则
西医:病毒性脑炎系指各种病毒所引起的脑部炎症。常表现为不同程度的意识障碍、惊厥及颅内压增高。多伴有脑膜刺激征或全身性感染证候。临床常见的病毒性脑炎。包括流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、带状疱疹病毒脑炎。
临床症状:
流行性乙型脑炎:
★ 初热期:一般约3-4天。起病突然,体温迅速上升达39℃-40℃。头痛为此期的主要表现,并可有恶心、呕吐、嗜睡、烦躁、结合膜剂咽部充血等。
★热极期:在起病4-7天左右出现,主要表现为高热、抽搐、嗜睡、昏迷,有时出现兴奋、谵妄、定向障碍。严重者四肢强直性阵发性抽搐或呈角弓反张。肌张力增高,浅反射消失,脑膜刺激征剂锥体束征部分危重者可有呼吸、循环衰竭。
★ 恢复期:在2周内开始恢复。低热、多汗、言语障碍、吞咽困难、肢体麻痹、不自主动作,表情缺失等。少数病人有智能障碍或精神异常。
★ 后遗期:在发病6个月以后,神经系统后遗症,失语、瘫痪剂精神异常多见,重症病例可有癫痫、肢体强直、视力障碍剂痴呆等。
单纯疱疹病毒脑炎:前驱期:持续1天-数天,有发热、头痛、恶心、呕吐剂上呼吸道感染症状。发展期:出现脑功能障碍和局灶性神经症状。
★ 发热或高热。
★ 精神异常。
★意识障碍。
★ 神经局灶症状。
★ 癫痫发作。
带状疱疹病毒脑炎:脑部症状一般在皮疹出现后3-5周出现。突然发生头痛、呕吐、发热、抽搐、偏瘫、失语、精神异常、意识障碍。部分患者由烦躁不安、谵妄转为昏睡、昏迷甚至死亡。便脑干受累者可有颅神经麻痹、共济失调、病理征。多数缓和可完全恢复,少数患
者可留有轻度偏瘫,精神障碍等后遗症。
诊断要点:
流行性乙型脑炎:疑似病例。在疾病流行地区的蚊虫叮咬的季节,出现发热、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、颈抵抗、抽搐等中枢神经系统症状。
确诊病例:
★ 曾在疫区有蚊虫叮咬史。
★ 高热昏迷,肢体痉挛瘫痪、脑膜刺激症状,剂大脑锥体束受损(肌张力增强,巴彬斯基征阳性)。
★ 高热、昏迷、抽搐、狂躁进而呼吸衰竭循环衰竭而死亡。
★ 从脑组织、脑脊液或血清中分离乙型脑炎病毒。
★ 脑脊液或血液中特异性IgM抗体阳性。
★ 恢复期血清中gG抗体滴定度比急性期有4倍以上升高者或急性期抗体阳性。恢复期血清抗体阳性临床诊断:疑似病例加(1)和(2)或(1)+(2)+(3)并除外细菌性脑膜炎。实验确诊:疑似病例加(4)或(5)或(6)。
★单纯疱疹病毒脑炎:临床表现有发热、精神异常、意识障碍、癫痫发作或急性颞叶、额叶局灶性损害,病情进展迅速。脑脊液未查到细菌、霉菌剂其他病毒,常规剂生化检查正常或有少许红细胞剂蛋白增高。排除硬膜下,硬膜外或脑内脓肿、血肿或肿瘤。典型脑电图表现在慢性活动背景上,在局灶部位上迅速出现间隔0.25-2.5秒的周期性复合波。脑脊液剂血清检查证实IgM抗体阳性或IgG抗体四倍升高。脑活检标本或脑脊液检测出单纯疱疹病毒抗原。脑同位素扫描、CT、磁共振等证实有单纯疱疹病毒脑炎的损害。
带状疱疹病毒脑炎:有脑病或共济失调的表现。有带状疱疹的临床证据。有弥漫性异常脑电图。符合脑炎的脑脊液改变。
实验室检查:
流行性乙型脑炎:血象:白细胞总数增高,中性粒细胞占80%以上,嗜酸粒细胞减少。脑脊液:压力轻度增高,外观清亮或微浊,白细胞数多在(50-500)×10^6/L,蛋白轻度增高,糖量剂氯化物正常。
血清检查:
★ 补体结合试验:大于4:1者即有诊断价值。
★ 血凝抑制试验:检测早期产生的IgM抗体,于起病后5-7天即出现阳性,2周达高峰。
★ 酶联免疫吸附法:可特异性检测血清剂脑脊液中的IgG剂IgM抗体。
★间接免疫荧光法:用于检测IgM抗体。$Z单纯疱疹病毒脑炎:脑脊液:外观呈浅黄色,压力升高,细胞数正常或增多,可达000×10^6/L,以淋巴细胞为主,可有红细胞检出,蛋白质轻度身高,糖含量正常或减低。脑电图:典型改变为α节律丧失,弥漫性慢波。CT检查:在额、颞叶示低密度区,部分病例示出血性变化。同位素脑扫描:颞叶受累区吸收异常。免疫学检查:检查血清和脑脊液中单纯疱疹病毒抗体或抗原,酶联免疫吸附试验,间接免疫荧光法。带状疱疹病毒脑炎:脑脊液:外观清亮,白细胞轻至中度增高,以淋巴细胞为主,蛋白略升高,糖剂氯化物正常。病毒抗体检测:补体结合试验可查到脑脊液中存在水痘一带状疱疹病毒抗体。
疾病辨析:
流行性乙型脑炎:化脓性脑膜炎。结核性脑膜炎。中暑。$Z单纯疱疹病毒脑炎:脑肿瘤。
脑梗塞。蛛网膜下腔出血。$Z带状疱疹病毒脑炎:单纯疱疹病毒。
中医:本病属于中医温病范畴。
根据本病发病和传变过程,可按温病学卫,气,营,血的一般规律进行辨证,本病多兼夹湿邪,传变急速,易于耗气。故治疗总则为病在表时清暑透表。在里时甘寒清热,通腑清热。暑湿挟痰蒙蔽清窍,则出现意识障碍,神志不清,可开窍豁痰,清心泻火。若出现惊风,可按惊风论治。
治疗方法:
(1)卫气同病:
证候:发热,微恶风寒,呕恶纳呆,头痛嗜睡,烦躁口渴,颈项微强,舌红,苔白腻,脉浮数或滑数。
治法:清热解毒,化湿透表。
主方:银翘散合三仁汤加减。
用法:
加减:胸闷呕恶加藿香、厚朴;头痛嗜睡加菖蒲、郁金、佩兰。
(2)邪在气营:
证候:身热持续,头痛呕吐,神志昏迷,或烦躁不安,惊厥抽搐,颈项强直,口渴引饮,尿赤便秘,舌质红,苔黄糙,脉洪数有力。
治法:清气凉营,泻火解毒。
主方:白虎汤合清营汤加减。
用法:
加减:抽搐频繁加羚羊角、钩藤;神志昏迷加胆南星、天竺黄、海浮石。
(3)余热未清:
证候:低热,汗出较多,乏力懒言,虚烦不宁,偶有惊惕,舌质红,少苔,脉细数。
治法:养阴益气,清解余热。
主方:青蒿鳖甲汤加减。
用法:
加减:惊惕不安,汗出较多加生龙骨、生牡蛎、珍珠母;便秘者加知母、全瓜蒌。
(4)虚风内动:
证候:肢体强直,手足拘挛,瘫痪或震颤,抽搐时作,五心烦热,或伴低热,舌红,少苔,
脉弦细数。
治法:滋养肝肾,养血熄风。
主方:大定风珠加减。
用法:
加减:手足拘挛,抽搐时作加鸡血藤、钩藤、僵蚕;五心烦热加地骨皮、青蒿。
(5)痰瘀阻络:
证侯:神情呆钝,默默无语,甚至痴呆,吞咽困难,喉间痰鸣,口角流涎,手足拘挛,肢体偏瘫,舌暗红,脉细涩。
治法:益气活血,化痰通络。
主方:导痰汤合补阳还五汤加减。
加减:气血虚弱加党参,白术,茯苓,熟地,白芍。低热不退加青蒿,地骨皮,白薇。血瘀加三棱,莪术。神志昏迷加苏合香丸。
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