很多病毒感染都可引发心肌炎,其中尤以肠道病毒(特别是柯萨奇B组病毒)为常见。多发于儿童及青壮年。病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度,轻重变异很大。约半数患者发病前1~3周有病毒感染前驱症状,如发热,咽痛,困乏,胃肠炎症等;然后出现心悸、胸闷、胸痛、头晕、气短、浮肿等,甚至心力衰竭或猝死。心律失常及心电图异常,血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高,血沉加快,C反应蛋白增加等有助于本病的诊断。在传统中医文献中还没有完全与本病相应的单个病证,可根据本病的临床表现的不同,分别在中医的外感热病、胸痹、怔忡及虚劳等病证中,寻求辨治方药。现国家标准《中医临床诊疗术语》中将本病概之为“心瘅”。
分型辨治
以中医理法来分析病毒性心肌炎的主要临床表现,其病因病机当为正虚卫外不固,邪毒内侵心包,即正虚邪侵,心包瘀损。这里正虚,主要指心肺气虚。心主血脉,气为血帅,肺主卫外,肺朝百脉。故心肺气虚,则卫外不固,血脉不畅;邪毒外袭,内侵心包,酿生痰瘀,而致心神失养不宁,心脉瘀滞不畅,甚至于心气爆脱。因此,扶正祛邪,解毒活血,当是中医临床辨治本病的主要法则。临床中可分3型进行辨证论治。
邪毒外侵型
临床表现:胸闷或痛,心烦心悸,倦怠乏力,多兼有恶寒发热,或寒热往来,或头身疼痛,或鼻塞咽痛等外感症候,舌尖红、苔薄黄,脉弦或数。
治法:和解少阳,扶正祛邪。
方药:小柴胡汤加减:柴胡15克,半夏10克,黄芩15克,党参12克,瓜蒌18克,丹参15克,蒲公英30克,甘草8克。
方解:方中主以柴胡、黄芩、蒲公英,和解少阳,清解邪毒;辅以党参、甘草,益气扶正以祛邪;半夏、瓜蒌祛痰宽胸,丹参活血宁心,共为佐使。
临床加减:畏寒指凉,加桂枝、生姜、大枣;头身疼痛,加羌活、秦艽、独活等;四肢发热,触之肌肤灼热者,属郁火不散,去丹参、瓜蒌,选加升麻、葛根、防风、赤芍等;恶心呕吐者,选加藿香、砂仁、竹茹、苏叶等;胸痛胁痛,选加枳壳、郁金、川芎等;咽喉肿痛,选加板蓝根、蒲公英、银花、桔梗等;咳嗽或喘息痰多,选加前胡、苏叶、杏仁、贝母、茯苓、葶苈子等;气血亏虚,加黄芪、当归;气阴两虚,加麦门冬、五味子;失眠多梦,怔忡惊恐,选加酸枣仁、茯神、珍珠母、龙齿等;心律失常,选加苦参、生地、酸枣仁、太子参等。
气血亏损型
临床表现:心悸怔忡,头晕困倦,胸闷气短,或自汗恶风,或低热缠绵,或形寒怕冷、面色白光白,舌淡红,苔白,脉细无力或结代。
治法:补中益气,养血通脉。
方药:李东垣黄芪人参汤加减:黄芪15~30克,党参15克,白术10克,当归各10克,丹参15克,陈皮10克,麦冬15克,五味子6克,升麻6~12克,黄芩12克,桂枝6~12克,炙甘草8克。
方解:方中主以黄芪、党参、白术、炙甘草,益气补中;辅以当归、丹参,养血化瘀;麦冬、五味子,滋阴宁心;佐以陈皮行气宽中,黄芩、升麻清热解毒,且升麻可助参、芪益气升清;桂枝辛温,配甘草补心阳而定心悸,配当归、丹参则温通血脉而治胸痹。
临床加减:兼痰饮而眩晕者,去丹参、升麻,加法夏、天麻、泽泻;兼水饮凌心而心悸甚者,去丹参、升麻,加茯苓、牡蛎;自汗恶风者,加白芍、防风,阳虚甚者更加附子、生姜;若暑天湿热困脾伤气者,去桂枝、黄芩,选加苍术、黄柏、葛根、泽泻等;余可参考前方加减法。
此外,若心律失常显著者,可用炙甘草汤(炙甘草、生姜、党参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣)酌加丹参、苦参、黄芪等。
心血瘀阻型
临床表现:胸痛,心悸,或胸闷有紧缩感,或午后发热,或夜间胸闷痛加剧,或情绪郁闷不舒,唇舌紫暗,脉细涩或结代。
治法:活血化瘀,行气解郁。
方药:血府逐瘀汤加减:柴胡12克,枳壳10克,赤芍12克,川芎10克,当归15克,生地18克,桃仁10克,红花10克,蒲公英30克,全瓜蒌24克,郁金10克,甘草8克。
方解:方中主以桃红四物汤,养血活血、化瘀通络;辅以柴胡、枳壳、郁金,行气、疏肝、解郁;佐以蒲公英清热解毒,瓜蒌化痰散结;使以甘草调和诸药。
临床加减:可参考上述2型的加减法。
验案举隅
石某,男,11岁,怀化市人。2011年8月10日初诊。
患者主诉胸闷胸痛,心悸气短半年,加重1月余。
患者于2011年年春节后因重感冒、发烧、咳嗽、扁桃体肿大,经住院治疗,上述症状好转,但仍持续胸闷痛不适,心悸气短,困倦乏力,经某省级专科医院诊查为“病毒性心肌炎”。从所带来的检验报告单可见:窦性心律不齐,血沉60,心肌酶系列指标多数均增高。患者现胸闷、胸痛、心悸,以夜间尤为明显,伴有气短乏力,动则汗出,口苦咽干,微咳吐黄痰,睡眠欠安,大便干微结,体态微胖,面白颧淡红,唇色暗红,舌淡紫苔薄白干,脉细数。
辨证:瘀痰结胸,心神不宁,气阴不足,郁热未清。
治法:活血化瘀,清解痰热,兼补气阴。
方药:柴胡10克,枳壳8克,川芎6克,生地黄15克,当归10克,赤芍10克,红花6克,桃仁8克,桔梗5克,郁金6克,瓜蒌皮12克,黄芩10克,苦参12克,党参10克,麦冬10克,酸枣仁15克,甘草6克。14剂。
二诊(2011年8月27日):自觉胸闷痛有所减轻。但仍心悸不安,时发寒热及食后干呕,口苦咽干,喜叹长气,大便稀溏,日一次。查心电图:1.频发早搏,2.T波异常。舌淡紫苔淡黄而干,脉细数。
治宜和解少阳,解毒活血,扶正祛邪。拟小柴胡汤合血府逐瘀汤加减。
处方:柴胡10克,黄芩12克,法半夏6克,党参10克,麦冬15克,丹参15克,酸枣仁15克,枳壳6克,川芎10克,生地黄12克,红花5克,苦参15克,蒲公英20克,太子参10克,甘草6克。14剂。
三诊(2011年9月10日):胸闷痛已愈,寒热症已消除,心悸已不明显,夜寐易醒梦多,舌质淡紫苔薄白,脉细数。效不更方,续予原方加减。
处方:柴胡10克,黄芩10克,法半夏6克,黄芪20克,丹参15克,党参12克,生地黄20克,麦冬12克,酸枣仁15克,苦参12克,红花6克,蒲公英20克,龙齿15克,炙甘草5克,生牡蛎15克。14剂。
四诊( 2011年9月24日)胸痛、心悸等症均未再发,夜寐安,因昨夜受凉,头痛恶寒,鼻塞多涕,手心发热。拟予前治本病“邪毒内侵”的基本方去瓜蒌,加羌活、辛夷等。
五诊(2011年10月8日):因患者胸痛、心悸诸症均消除多日,并已开始上学读书,由其母亲前来代诊求方。据诉:患儿仍喜叹长气,容易疲倦,动则汗出,染衣色黄,二便、食欲均可。拟以益气扶正为主,兼清余邪为辅。
处方:黄芪15克,白术10克,党参12克,麦冬12克,五味子6克,当归10克,防风6克,仙鹤草15克,陈皮5克,柴胡5克,蒲公英18克,黄芩10克,炙甘草5克。
因上方服后,患儿及家属都感觉很好,其间仅随证稍事加减,先后服用26剂后,于11月4日在省儿童医院做复查,心电图已基本正常,查心肌酶,其乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均属正常。患儿发育正常,面色红润,神态活跃,已返校融入正常的学习生活一个月,未见异常或不适。续与五诊方加减7剂,以资巩固。
按 病毒性心肌炎多属“正虚邪结”病证。本例患儿初诊时,以胸闷胸痛为主症,辨证以“瘀痰结胸”为主要病机,故以活血化瘀、祛痰宽胸为主治之;待气机疏通,胸痛缓解后,根据辨证,则以和解少阳、解毒活血为主,兼补气阴,以疏解病毒,通畅心脉,祛邪扶正;待病情明显缓解后,再继之以扶正为主,祛邪为辅的治法,以达到痊愈之目的。
笔者治疗病毒性心肌炎喜用小柴胡汤加减,出于两点考虑:其一,小柴胡汤是和解少阳、扶正达邪的名方,少阳是表里间之枢机,往往也是逐邪外出的枢纽,该方疏通中、上焦气机的作用也是历代医家所公认的;其二,笔者在多年的临床经验中体会到,运用小柴胡汤治疗多种病毒感染类疾病,只要辨证准确,加减得宜,疗效比较可靠。
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