肝失疏泄  

 

疏泄一词始见于《素问。朱丹溪首倡肝司疏泄。明·薛立斋《内科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”。所谓肝主疏泄，是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用。肝主疏泄的功能，反映了肝脏主升、主动、主散的生理特点为，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一重要环节；同时具有舒畅情志；促进脾胃运化；调节生殖机能的作用。

1 肝主疏泄与气、血、水    1.1 对气机影响  如果肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，因而气行郁滞，气机不畅，出现胸胁、少腹等胀痛不适，常称作“肝气郁结”。此临证中颇为常见，治当疏肝解郁，可予四逆散、柴胡疏肝散。  1.2 对血液运行的影响 

    疏泄不及，肝气郁结，血行滞涩，则可形成血瘀，而出现胸胁刺痛，或为症积。唐容川主张:“里者，和其肝气。”并用小柴胡加当归、赤芍、丹皮、桃仁等，治疗瘀血在经络脏腑间，周身上下疼痛。由此足以说明肝主疏泄对人体血液的重要枢调作用。故对于血病的辨治，尤当重视调畅肝气。    1.3 对水、津代谢的影响 

    若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，可致津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，痰气交阻于咽喉，而成“梅核气”;或停蓄于局部，而为痰饮、臌胀、癃闭;或泛溢于肌肤，而为水肿。《血证论》云:“气与水本属一家，治气即治水。……故小柴胡汤通达津液，而即能下调水道也。”所以，凡三焦水液之病，当注重疏达肝气，后世治水而常加行气之品，其义全在于此。姜师临证中常用疏利三焦、化气行水之法治水气病，每以柴胡剂为先导，从肝主疏泄入手，亦为明证。      2 肝主疏泄与情志    肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，心情亦开朗。肝失疏泄，气机不畅，在情志上则表现为郁郁寡欢，情志压抑，称为“因病致郁。在人的情志活动中，对肝主疏泄影响最大的是怒，所谓怒伤肝，怒可分为暴怒可郁怒两种情况。暴怒可使肝气上逆，甚至于肝风内动，而引起一系列临床表现的发生在，此称之为“因怒致病”。郁怒是敢怒而不敢言，情志不得发泄，可致气郁，气滞，使肝失疏泄，除出现肝气郁结的表现外，进而可发展为肝郁犯胃称之为“因郁致病”。治疗上亦从疏达肝气入手。如《伤寒论》用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胸满、烦惊、谵语之证。      3 肝主疏泄与诸脏腑    3.1 对肺主宣降的影响 

     肺居上焦而主气，所主之气籍肝之疏调而得以正常宣降。若肝失疏泄，气机郁滞，则肺气必为不利，喘息、胸满等症在所不免。临床亦多见肝郁内伤基础之外感，每于情绪欠佳则感邪而作，治疗上当以疏肝达郁，宣利肺气，发散外邪为法。      3.2 对心主血藏神的影响 

     若肝失疏泄，气机郁滞，则宗气不畅，心血为之瘀阻，常致胸痹、心痛等;若大怒伤肝，肝气悖逆，上乘及心，则为惊悸、怔忡、厥心痛、甚至昏迷等证。而临床可知，情志因素是心血管疾病重要的致病和诱发因素。赵氏 〔1〕  从肝主疏入手以疏肝理气、化瘀止痛为法，辨治变异型心绞痛，取得满意疗效，是为佐证。      3.3 对脾胃运化的影响 

     肝主疏泄有助于脾升胃降的协调，只有肝气和顺，气枢常运，脾升胃降方得调和不病。若肝失疏泄，则直接影响脾胃之运化。脾气不升则飧泄、便溏，脾气不通则腹胀、腹痛，称之肝脾不和;胃气不降，反而上逆，则嗳气、呃逆、反酸、恶心、呕吐，胃气不通则胃脘胀痛，称之肝胃不和。则柴胡疏肝散、逍遥散、左金丸可予之。

  3.4 对肾与膀胱气化功能的影响 

     若肝气不畅，势必影响肾与膀胱的气化，气化不利则为癃、为闭、为淋，或为水液泛滥之病等，均为肝失疏泄，致肾与膀胱气化失常之证机。姜师临证亦有水肿（狼疮肾）、淋证（泌尿系感染）验案〔2〕  ，以柴胡剂治之，疏化而利，效若桴鼓，是为肝主疏泄对肾与膀胱及水液代谢影响的有力佐证。      3.5 对胆的影响 

      胆汁来源于肝，为肝之余气所化，而胆汁泄注于小肠有赖于气机的调畅。故胆之活动，胆汁的分泌与排泄取决于肝主疏泄的功能。肝疏泄如常，则胆汁排泄通畅，有助于饮食物的消化吸收。若肝失疏泄，影响胆汁的分泌与排泄，胆汁量少而稠，排泄不畅，则胁正胀痛，口苦，纳食不化，厌油腻，甚至黄疸。所以临证中，胆系疾病当以疏利肝胆为法，且须保情绪舒畅。

4 肝主疏泄与男精、女经   

 阴器为肝经所过，男子的排精，女子月经与肝主疏泄亦有密切关系。男精的正常排泄，是肝肾二脏合作的结果，肝疏泄如常则精液排出通畅有度，肝失疏泄，则精出过度或不畅。临床所见阳萎、不射精、慢性前列腺炎俱与肝失疏泄有关。气血调和是女子经血的排泄能否通畅有度的重要条件，肝气调达，血脉流通，冲脉之气旺盛，血海充盈，则经期正常，经行通畅。若肝疏泄无权，气乱血乱，冲任失司，血海蓄溢失常，故行经先后不定期，经量或多或少，甚则崩漏。气郁则血行瘀滞，冲任失畅，故经色暗红、经行不畅;若血行不畅，不通则痛，则见痛经，甚则胞脉阻塞，可发为闭经。肝气郁结，气滞于肝经，而肝之经脉布于胸胁过小腹，加之经前或经期冲脉气盛，两因相合，则影响冲任气血流畅，致使肝之经脉塞滞，可见经前、经期乳房胀痛。肝失疏泄所致的肝气郁结除有精神情志异常外，常出现纳呆、嗳气、腹胀、脘腹痛、腹泻等消化道症状。

  肝主疏泄的内涵实质在于保持全身气机的流畅，调节人体精、气、神、血、水的正常运转，肝的疏泄功能是人体脏腑功能活动的基本形式的概括。赵羽皇说:“盖肝性急善怒……故发于上则头眩耳鸣，而为目赤;发于中则胸满胁痛，而或作吞酸;发于下则小腹痛疝，而或溲溺不利;发于外则寒热住来，似疟非疟，凡此诸症，何莫非肝郁之象乎。”《读医随笔》曰:“医者善于调肝，乃善治百病，《内经》曰升降出入，又曰疏其气而使之调。故东垣之讲脾胃，河间之讲玄府，丹溪之讲开郁，天士之讲通络，未有逾舒肝之义者也。”可知肝失疏泄致百病，而善于调肝，使肝之疏泄如常，亦能治百病。