中医治疗“黄疸病”验案二例

 

    例一：王××，女，45岁，工人。主因尿黄、恶心、纳差1周，于2010年6月10日入院。住院号1831042 。患者既往灰指甲病史，服用“斯皮任诺”6月，出现尿黄、恶心、纳差，身目黄染，化验肝功能异常，ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，TBIL144.8umol/L，DBIL116.28 umol/L，故收住院。住院后查肝功能，黄疸进行性加深，TBIL205.74umol/L，DBIL186.69 umol/L，PT13.2秒，病毒全项（甲、乙、丙、戊型病毒）均阴性，自身抗体阴性，诊断药物性肝炎（淤疸型）。治疗门诊已停服斯皮任诺，给予常规保肝输液：思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；复方甘草酸苷60ml加入5%葡萄糖250ml iv drip qd，治疗两周，TBIL213.28umol/L，DBIL198.58 umol/L，治疗四周查肝功能：ALT298.5u/L，AST152.8u/L，GGT351.5 u/ L，AKP177.5 u/L，A/G29.2/26.2g/L，胆红素仍持续升高不降，患者身目黄染，黄色鲜明，纳呆、恶心厌油，皮肤瘙痒，大便质稀、色黄，舌质红胖，舌苔白腻，脉弦滑。中医辨证：阳黄（湿重于热）加服中药汤剂：茵陈30g、茯苓15 g、泽泻15 g、猪苓10 g、白术10 g、半夏10 g、竹茹10g、砂仁10 g、丹参15 g、赤芍30 g、瓜蒌15 g、内金20 g、郁金10 g、金钱草30 g、泽兰30 g、车前草15 g、干姜3 g、甘草10 g。服药两周，复查肝功能，胆红素下降为TBIL165.5umol/L，DBIL92.08 umol/L，继续原方去干姜，加枳壳10 g疏通气机，服药四周，黄疸明显减退，复查肝功能TBIL56.3umol/L，DBIL44.75umol/L，ALT26.5u/L，AST32.1u/L，GGT159.6 u/ L，AKP123.5 u/L，A/G28.7/27.8g/L，患者食欲好，无恶心厌油，尿色浅黄，大便正常，无自觉症状。继续原方去竹茹，郁金、赤芍减量为15 g，又服药四周，复查肝功能正常出院。天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安

    讨论：祖国医学认为，淤胆型肝炎属于中医“黄疸”范畴，其病机多是由于热毒攻窜，湿热互结，湿热之邪不解，入于血分，阻滞百脉，逼迫胆汁外溢，浸渍肌肤所致，另外湿热凝痰，更加胶固粘滞，痰阻血脉，脉道不通，则胆汁更难以循其常道而行，所以黄疸更难消退，胆汁排泄受阻，不能进入肠腑，浊气不得下流，则黄疸加深，小便色赤，大便颜色变浅，故中医称之为瘀热痰阻症。该患者经西药保肝退黄治疗，黄疸仍持续升高不降，经月不退，自觉症状反而相对较轻，皮肤瘙痒，可伴右胁胀痛，肝脏肿大，口苦口干，稍感乏力，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔薄。脉实有力等特点。在治疗上就不能按治“黄疸”的常法“祛湿利小便”，而应祛热利湿为主，兼顾解毒活血化瘀，正如著名的肝病专家关幼波在长期的临床实践中总结出“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除。治黄要治痰，痰化黄易散”。处方以茵陈四苓汤、车前草、泽兰利湿退黄，赤芍、丹参、瓜蒌活血凉血化痰清热，金钱草、内金、郁金加强清热利胆之功，少佐干姜以防苦寒药伤胃，并起到通阳化湿的作用，甘草调和诸药，全方共凑利湿清热，活血化痰，通络退黄之功。

    例二：唐××，女，60岁，退休工人，主因肝硬化2年，腹胀，乏力，尿少，尿黄3月，于2005年5月10日住院，住院号136556。三年前因肝功能异常，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性，在外院诊断原发性胆汁性肝硬化，一直服保肝药治疗，3月前无明显诱因自觉乏力，腹胀，尿黄，尿少，未予重视，因症状逐渐加重，故来我院门诊，以肝硬化腹水收入院。患者既往胆囊结石、甲状腺机能减退，无手术外伤史，无输血史。入院后查肝功能ALT60u/L，AST79u/L，GGT227u/L，AKP386u/L，A/G24.3/46.8g/L，TBIL58.5umol/L，DBIL34.5umol/L, 乙肝全项阴性，抗HCV、抗HAV、抗HEV均阴性。抗核抗体（+）胞浆颗粒型1:200，抗线粒体抗体 (+)。腹部B超提示：肝硬化，门静脉高压，脾大，腹水形成，胆囊多发结石。治疗给予常规保肝、利尿、对症：易善复10ml 加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；胸腺肽100mg加入生理盐水100ml iv drip qd；思美泰1g加入5%葡萄糖250ml iv drip qd；尤思弗250mg 每日三次，并间断补充人血白蛋白。经治疗，腹水消失，但黄疸持续不退，且进行性升高，住院4周复查肝功能，ALT76u/L，AST115u/L，GGT1044.2u/L，AKP673.5u/L，A/G27.9/48.1g/L，TBIL116.7umol/L，DBIL71.9umol/L；住院第8周时，TBIL升高至153.97umol/L，DBIL93.9 umol/L，A/G25.7/43.5g/L。西医治疗效果不佳，故求诊于中医。时查，身、目、小搜皆黄，乏力，纳少，便溏，身痒，形体消瘦，面色晦暗灰黄无华，下肢轻度水肿，舌质淡暗胖大，苔薄，脉沉细略濡滑，中医辨证：阴黄，寒湿困脾，湿瘀阻络。处方：茵陈50g、附子10g、干姜6 g、茯苓15 g、生黄芪30 g、车前子15 g（包煎）、防己30 g、砂仁10 g、葛根30 g、秦艽30 g、赤芍30 g、红花10 g、桃仁10 g、白鲜皮30 g、柴胡10 g、黄芩10 g、甘草10 g加减化裁。中药治疗4周时，复查肝功能ALT 38.31u/L，AST65.9u/L，GGT520.7 u/ L，AKP478.3 u/L，A/G30.3/38.2g/L，TBIL69.16umol/L，DBIL61.08 umol/L；治疗第8周，TBIL53.12umol/L，DBIL44.18 umol/L；治疗12周，TBIL50.16umol/L，DBIL44.02umol/L，ALT 28.21u/L，AST54.3u/L，GGT485 u/ L，AKP342u/L，A/G32.4/39.8g/L。患者黄疸明显消退出院，继续门诊服中药汤剂调理，调整方剂为：北沙参15 g、麦冬15 g、党参30 g、山药15 g、山萸肉10 g、女贞子15 g、五味子10 g、茯苓15 g、白术10 g、内金10 g、郁金15 g、赤芍15 g、茜草30 g、益母草15 g、半枝莲30 g、牛膝10 g，加减调治一年，查肝功能ALT24.2u/L，AST50.5u/L，GGT243.0u/L，AKP358u/L，A/G30.8/39.8g/L，TBIL25.05umol/L，停服中药，继续服尤思弗治疗。随访2年时，肝功能ALT27.2u/L，AST45.2u/L，GGT261.6u/L，AKP241.9u/L，A/G30.6/34.6g/L，TBIL17.61umol/L，患者饮食好，尿量可，大便正常，未诉不适。

    讨论：老年女性黄疸，大多为自身免疫性肝病，肝硬化引起，其病情迁延，缠绵难愈，一般黄疸持续时间较长，中医辨证多为寒湿困脾，痰湿瘀血阻络，属于中医“阴黄”。《金贵要略》“黄家所得，从湿得之”，故重用茵陈以清热利湿。因患者久病体虚，多种疾病缠身，已属于正气大亏，瘀血阻滞，所以治疗当培本扶助正气，故以黄芪、白术、附子、干姜、葛根温运脾阳，以散寒湿，是治其本；“治黄不利小便，非其治也”，“诸病黄家，但利其小便”。故以防己、茯苓、车前子利其小便，久病入络必瘀，故加赤芍、红花、桃仁活血化瘀，佐以柴胡、黄芩调节少阳肝胆枢机，使气机调畅。黄疸渐退，恐温药伤阴，又以滋阴、补肾、益气，佐清热凉血解毒善后调理，使患者逐渐康复。