1 病历简介
患者，男，74岁，退休教师。因“眼黄、尿黄、皮肤黄10天”收入我院外三科。经做十二指肠低张造影及上腹部CT确诊为“壶腹部周围癌”。因患者拒绝手术治疗，遂于1993年3月24日转入我科行保守治疗。体格检查：T 36.5℃，P 80次，R 20次，BP 14/10kPa。神清，语言清晰，营养中等，体检合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，胸前可见数粒蜘蛛痣，无肝掌，颈及锁骨上窝未发现浅表淋巴结肿大，头颅五官端正，心肺听诊正常。腹软，未见胃肠型及蠕动波。腹壁静脉显露，无压痛及反跳痛，未触及明显包块，腹水征（－），肝上界在第6肋，肝脾肋下未扪及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，未引出神经系统阳性体征。实验室检查：血常规HGB149g/L，WBC 9.8×10g/L，RBC4.7l×1012/L，N 0.70，L 0.26。尿、大便常规正常。肝功能：GPT 76u，AKP 33u，P/N3.0（+），AFP（－），总胆红素119.7μmol/L，一分钟胆红素30μmol/L。血淀粉酶：203.5u/100ml。B超检查：（1）胆囊肿大；（2）胆总管扩张；（3）上腹部实性包块（拟为腹腔淋巴结肿大？胰头癌？）。十二指肠低张造影、上腹部CT均示可能为胆总管壶腹部周围癌。
2 中药治疗
转诊时患者情况：眼黄、尿黄、皮肤黄，伴皮肤瘙痒，无腹痛，胃纳及大便正常，舌暗红苔黄厚，脉弦。中医辨病首属黄疸病范畴，辨证为肝胆湿热，投以疏肝利胆、清热利湿之剂，方选大柴胡汤加味，其中：柴胡10克、枳实10克、黄芩10克、大黄6克、生姜6克、法夏10克、大枣4个、白芍10克、公英15克、绵陈20克、土茯苓30克、姜黄8克。上方连服15剂，皮肤瘙痒消减，但“三黄”症状改善不明显。详察患者舌质偏暗，加上久病必有瘀，拟属湿热瘀阻，单用清热利湿药难以奏效，遂改用清热解毒、利湿化瘀之法，方选硝石矾石散合四逆散加味，其中：田七3克、山豆根10克、柴胡10克、白芍20克、枳实10克、甘草6克、绵陈20克、党参12克、公英15克、夏枯草10克、蛇舌草30克、北芪30克、麦芽20克、白矾3克、红枣5个。
上方每日一剂，水煎服，同时口服大黄蟅虫丸、六神丸等中成药。1个月后，“三黄”症状有所减退，复查总胆红素为100μmol/L，一分钟胆红素53.4μmol／L。鉴于进展仍嫌缓慢，考虑此病乃痼疾，“瘀”证较重，遂另辟蹊径，投之大量破血逐瘀之力迅猛之品，其中：田七5克、绵陈30克、蛇舌草30克、莪术5克、三棱5克、白芍15克、炙甘草6克、北胡6克、枳实10克、花粉15克、白藓皮15克、首乌20克、胡麻15克、炮甲10克、公英15克。
上方连投12剂后，患者“三黄”症状明显消退，复查总胆红素降至45.3μmol/L，一分钟胆红素35.9μmol/L。于6月29日出院，追踪治疗8个多月后，再次复查总胆红素为49.5μmol/L，一分钟胆红素为11.3μmol/L。18个月后复查，总胆红素28.4μmol/L，一分钟胆红素 5．6μmol/L。患者无甚症状，自觉良好，肉眼观察黄疸消失。
3 讨论
现代中医一般把癌症归属于“积聚”、“癥瘕”之范畴。积聚之病名始于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”而《难经·五十五难》则对积聚作了详细的叙述：“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。”此例患者无腹痛及腹胀，腹部也未触及明显癥瘕痞块，仅由CT提示：“壶腹部周围癌”，即仅归属于积聚，尚不全面。医学,教育网收集整理此例患者目黄、尿黄、皮肤黄等“三黄”症状突出，划为“黄疸”之范畴更合理。“黄家所得，从湿得之”（《金匮要略·黄疸病》）。历代医家对黄疸的治疗，无不从湿着手，或清热利湿，或散寒除湿。本例患者因积致黄，最初也采用疏肝利胆，清热利湿之法，却收效甚微，何也？皆因忽略了本例黄疸之成因，乃由瘀积而起。积聚日久不散，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢发黄。后来我们经仔细考究，根据患者舌质暗红、胸有蜘蛛痣、面色晦暗、脉弦等，辨证为湿热瘀阻，投以大柴胡汤作基本方加利胆通腑去湿之类药。逐步加用白矾、炮甲、蛇舌草、莪术等消积软坚化瘀之药，终取得满意的疗效。
