饮食,
大便,
天气,
出血热高度疑似出血热治其证而不惧病
许家栋宛X，女，29岁，20110222。
病史简要：发烧三天，输液暂时退烧旋即又起，第三次输液后体温不降反升。
刻诊：T39.1℃，发热恶寒，无汗，头痛额痛身痛腰痛，肾区叩痛，面红苦楚淡漠貌，眼泪汪汪感，饮食不馨，口干唇干，饮水不多，微咳微痰，身重喜蒙头倦卧，下肢微微按肿，自诉闷热潮湿天气时容易困倦肢重，今天未大便（饮食少），前几日大便尚畅，小便次数少，颜色未观察，经带可。因前段时间到过青岛疫区（2011年末2012年初为出血热疫区），西医高度怀疑出血热。
脉浮紧数搏指有力，尺部细紧，舌红边尚润苔薄黄白欠润。
五证;滞 饮
六纲：太阳阳明太阴合病
处方：大青龙汤
麻黄60（先煎去沫） 桂枝20 杏仁40 炙甘草20
生姜30 大枣30 石膏50
水煎服两剂。
服后嘱其覆被取汗，当夜汗出身凉，T37.1℃。第二天早上测T36.5℃，续服时嘱不须发汗，尽剂即愈，热未反复。
按语：
1、 辨证思路：
经言“发热恶寒者，发于阳也”，患者高热恶寒无汗身痛，是以太阳伤寒证为主之表现；而口干唇干面红，大便行迟，小便短少，是阳明里热伤津的表现；微咳微痰，肢肿泪目，身重倦卧淡漠纳呆不欲饮，是太阴水饮困束的表现；
用金匮四饮来归纳的话，此证有溢饮之表现，“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮” ，本案的表邪就是因为水饮的困束，不得汗出，所以既有太阳表实热的症候群，也有水饮导致的肢肿肢重身重倦卧和一些水饮在表的症候群，还有里热伤津的症状。也正是因为这个饮的存在，所以闷湿天气时容易困倦肢重，也是导致西医输液后会加重病情一种体质性因素。(抛开西药的毒副作用和一些对人体不可预知的风险和损害不讲的话，一些单纯的太阳表证，西医的治疗也会好的很快，而兼有饮证的感冒，往往西医输液会加重病情，迁延日久，最后真不知道是患者在机体自我修复机制下自愈的还是西药治愈的。其实很多轻微的感冒发热不治疗也会一周左右自愈，或者吃些姜汤葱豉之类取汗两三日也会恢复，而输液也得一周左右甚至更久，这其实是个很搞笑的冷情节。)
本案脉象脉浮紧数搏指有力，是个典型的表实热兼有里热和水饮的病脉，浮紧脉是个大青龙汤证的较为典型的脉象之一，整体的浮紧相兼尺脉的细脉正符合《金匮》：“脉浮而细滑者，伤饮”的脉法表现，因为此乃表为寒束高热燔灼兼饮故而脉紧，而无热者一般会是浮而细滑的。红舌边润苔薄黄白偏干，符合本证外有表寒饮束，内有里热伤津的舌象表现。
2、 施治法则：
大青龙汤含有麻黄汤的成分，去发汗解表；又含有越婢汤的方意，去发越水饮兼清里热，符合此案之病机，正如经言：病溢饮者，当发其汗，无少阴证者，大青龙汤发之。
3、 相关条文：
《金匮》：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。
《金匮》：脉浮而细滑者，伤饮。
《金匮》：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。
《伤寒论》39条：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
大青龙汤方：
麻黄（去节，六两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两）杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十枚） 石膏（如鸡子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。
4、引申思考：患者到过出血热疫区，又有接近出血热典型临床表现的症状，这样的发热性疾病会使一些临床医生特别是现在的中医们施治起来先入为主，畏手畏脚，或者干脆辞为不治，委诸西医，故而现在的医界和病者群体往往认为中医就是治些无病呻吟的所谓的“未病”而已，或者只会让男子“补肾”，让女子“养血”的一些江湖伎俩。真正的大病险症，尤其是发热性疾病，简直没有理由去找中医这些“慢郎中”们试探的，殊为可叹耳！。其实在《伤寒论》全书中最常见的一个症状是什么？发热！一些发热的大证险症在仲圣文中可谓比比皆是，所以，学好了伤寒的医者是最不畏惧发热性疾病的，可以胸有成竹、得心
梁耀平 ：精彩医案,送花致敬.
就这案药量问题探讨一下, 麻黄用60g, 请问是一次尽剂服完吗? 仲师原文是首服其1/3药量,如汗出热退后余药量忽服或减量服,否者可能会诱发汗出不止而现亡阳征, 如服后一段时间无汗可继续服余1/3药量, 又无汗再服剩下//3药量. 这样服法较合仲师原意. 在当今社会医患关系紧张状态下,我们医者更应注意这些细节.
许家栋： 一剂分三次一天服完。
麻黄剂只要辨证准确，比例适当，如法煎制
其实没有那么峻烈，
大部分有不良反应的都是不对证或者煎制没有尊古法。
山石神韵注：真是好医案！大青龙汤恶寒有表证，最近些日子得病可以首先考虑感冒，要是平时觉得怕冷可首先考虑体质虚，
口干，先问喝水情况，不想喝水、不怎么喝水，都可以考虑水饮，口干喜欢喝水可能是内热，身肿、头沉、腿肿、脸肿、腿重更能证明饮湿的存在。恶寒、恶寒、口渴、有饮基本上就考虑大青龙或越婢汤。至于脉浮紧，还是脉浮缓，只要不是脉微细而特别虚就可以用该方。小便不利或者正常就可以用。实际中这些症状并不是很清晰，需要不断积累经验。麻黄18 桂枝6 杏仁10 生姜10 大枣10 炙甘草6 生石膏50 二付，这样开方子病人不容易抓错药，可避免大剂量误服。现在不知中药煎服方法的人很多，特别是年轻人。其实这个发汗的方法现在不会用或者鄙视用的人太多了，特别是一些所谓老中医和新中医。好多老中医受明清方，特别是瘟病方影响太大，滋阴补肾过于使用。新中医有点不敢用。
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