支架内再狭窄是颈动脉支架术后较常见、较严重出并发症。其发生率高,且对患者的生活质量影响较大,是临床较为棘手的难题。正所谓,颈动脉支架好放不好取。
再狭窄后处理棘手
55岁的杨先生4年前出现头晕、视力下降等症状,体检发现有双侧颈动脉狭窄,右侧狭窄程度为60%,左侧为50%,在当地医院行右颈动脉支架成形术。一年后杨先生头晕复发,颈动脉CTA提示右侧颈动脉支架内轻度狭窄,左侧颈动脉65%狭窄。左侧再次行颈动脉支架成形术,术后正规抗凝治疗。两年前杨先生又出现了头晕、反应迟钝等症状,颈动脉CTA提示“右侧颈动脉支架远端高度狭窄,左侧颈动脉支架完全闭塞”。医生建议继续行支架成形术,但由于经济原因和对支架的恐惧感,杨先生坚决拒绝再行血管腔内治疗。支架内再狭窄通过介入方法难以解决,唯一的方法是开放手术,但难度极大,风险高。
多层支架挤占血管腔
脑卒中是中国居民死亡和致残的第一位原因,有30%~40%的脑中风由颈动脉粥样硬化狭窄所致。当这些斑块增大或破裂时,将会形成破裂斑块的栓子,这些栓子在血流冲击下或血栓直接脱落进入颅内,使颅内血管栓塞从而造成脑中风。此外,当颈动脉管腔进一步狭窄以至闭塞时,会发生缺血性脑中风。
拥有50多年历史的颈动脉内膜切除术(CEA)至今仍被公认为治疗颈动脉硬化狭窄、预防脑卒中的“金标准”。其原理是彻底切除颈动脉内的斑块和血栓后再完整缝合。该手术斑块清除彻底,效果确切,中远期再狭窄发生率较低,但是手术难度较高,目前在国内较少中心可以开展。近20年来,一种更为微创、简捷的术式——颈动脉支架成形术(CAS)逐渐开展并被广泛运用,在国内CAS的使用呈上升趋势。颈动脉支架成形术是在DSA(数字减影血管造影)下,经股动脉穿刺建立通道,在脑保护装置下,通过导管、导丝的配合,将颈动脉支架输送并释放在颈动脉狭窄区域,达到治疗颈动脉狭窄的目的。该手术并没有真正取出斑块,而是使用血管支架将斑块挤压,使其贴合到血管壁。由于支架移植物存在于血管腔内,动脉硬化斑块持续存在,颈动脉支架术后支架内再狭窄便不难理解。
颈动脉支架术后支架内再狭窄是颈动脉支架术后较常见、较严重的并发症,其发生率高,且对患者的生活质量影响较大,是目前国际上较为棘手的难题。原因在于原本颈动脉狭窄患者的血管腔就较小,植入支架后占用了部分空间,术后再次发生狭窄,再次植入支架难度较大,即使植入成功,多层支架也会使原本狭小的管腔更加拥挤。
选好术式重建血流
难道对于颈动脉支架术后支架内再狭窄,真的无计可施了吗?并非如此。我科率先在国内开展支架内再狭窄手术,且有数十例成功经验。针对前面那位杨先生的病情,我们制定了个体化的治疗方案:支架连同颈动脉切除+颈动脉人工血管间置术,取出狭窄支架,重建颈动脉。经过一个小时手术,患者平安返回病房。术后经过一系列的综合治疗,患者的头晕症状得到明显改善,且视力也有很大提高。我科在颈动脉支架术后再狭窄的手术治疗方面有截成熟的实践经验,并能熟练地应用支架剥除、颈动脉补片成形术或颈内动脉连同支架切除+人造血管重建术来重建动脉血流。
摘自《健康报》 2012.11.07 曲乐丰 柏骏 郭志恒/文
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