小编导读：
中医临床向来讲“效不更方”，即前一诊的方剂若是有效，一般不会对治法和方药做大的调整。然而，国医大师李士懋在临床中反其道而行之，有疗效之后一改前法和用药，结果却取得了良好的疗效。这是怎么回事呢？随小编一看究竟吧！
案一：肝虚（心悸）
【师傅诊治】王某，女，69岁，本市人。
2013年9月9日初诊：间断心悸月余，劳累后加重，时气短，白天口干、口苦，精神差，眼不适，大便不成形且急，每日2～3次，未做心电图。
脉左沉涩，右沉无力。舌苔失润。
证属：心脾两虚。
方宗：归脾汤。
生黄芪18g 当归12g 远志6g 桂枝10g
党参12g 炙甘草6g 桂圆肉10g 乌梅7g
白术10g 云茯苓12g 炒枣仁30g 白芍15g
14剂，水煎服。
【学员诊治】2013年9月23日二诊：心悸减轻明显，低血糖时有心悸，左膝关节红肿变形，仍口千，未口苦，寐尚可，动辄汗出，大便已正常。
脉沉涩无力。舌红少苔。
上方加知母6g、杜仲15g、牛膝18g。
【师傅批改】脉右沉弦拘，左沉弦无力。舌绛，中无苔。
证属：肝虚，寒凝。
方宗：桂枝加附子汤。
桂枝12g 生黄芪12g 白芍12g 大枣7枚
炙甘草10g 炮附子15g(先煎)
7剂，水煎服。
【学员诊治】2013年10月7日三诊：心悸减，仍活动后气短，口干口苦，仍汗出，大便不成形，纳可，寐一般。
脉右沉弦拘减，左沉弦无力。舌稍暗。
上方加细辛6g、生姜4片。
【师傅批改】脉右沉弦滑数，左沉弦无力。
证属：肝血虚，气分郁热。
方药：
当归10g 僵蚕12g 黄连10g 熟地12g
蝉蜕6g 葛根12g 山茱萸30g 姜黄9g
白芍15g 栀子10g
7剂，水煎服。
按：一诊脉左沉涩，右沉细无力，诊为心脾两虚，用归脾丸症状缓解约3/5，下一步的治疗是“效不更方”吗？非也。《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”二诊学生见汗出、口干，诊为有热，加知母6g，师傅平脉辨证，脉右沉弦拘，左沉弦无力，弦主肝，无力主虚，拘主寒凝，故诊为肝虚寒凝。以脉解症，汗出为阳气虚，肌表失其固护，非热也；口干，乃气虚津不上承也，故以桂枝加附子汤益气温阳散寒。三诊脉右沉弦滑数，左沉弦无力，此肝血虚，气分郁热也。故以四物汤去川芎加山茱萸养肝血，升降散透发气分郁热。
此案三诊三变其治法，即平脉辨证，随证治之。脉不是孤立的、静止不变的，而是不断地动态变化的。掌握了脉象动态的规律，才可以灵活地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化。
案二：痰阻中焦（胃脘烧灼）
【学员诊治】李某，男，52岁，本市人。
2014年5月2日初诊：胃部烧灼感1个月，胸口憋闷1年。头晕，口苦口干，有口气，腰酸，便可，腹胀。
脉弦滑缓减。舌唇紫暗。
证属：脾虚痰阻。
法宜：健脾祛痰。
方宗：六君子汤。
党参12g 白术12g 茯苓30g 炙甘草6g
陈皮6g 清半夏15g 黄连4g 吴茱萸6g
桃仁12g 红花12g
【师傅批改】脉弦滑缓。
方药：
陈皮12g 清半夏12g 茯苓30g 枳实10g
竹茹12g 炙甘草8g 瓜蒌15g 薤白15g
桂枝12g 石菖蒲12g
7剂，水煎服。
【学员诊治】2014年5月7日二诊：胃部烧灼感已除胸口憋闷减，仍阵发头晕(晚7～8点)，口干口苦，有口气。腰酸、腹胀减半。
脉缓滑，左关旺。舌唇暗尖红，苔腻。
上方改：清半夏30g，红景天15g，天麻15g。
7剂，水煎服。
【学员诊治】2014年5月23日三诊：胸闷、口干口苦、口气、腹胀已除；头晕、腰酸减，眼干涩，咽干。
脉缓滑。舌唇暗。
上方加：防风7g，桃仁12g，红花12g，蒲黄12g（包煎），五灵脂12g。
7剂，水煎服。
【师傅批改】脉缓滑，寸弱。
方药：
黄芪12g 茯苓15g 防风8g 党参12g
升麻7g 蒲黄12g 白术9g 柴胡9g
羌活8g 五灵脂12g 天麻15g 葛根15g
清半夏10g
14剂，水煎服。
按：虚实转换关键在脉。一诊二诊以温胆汤合枳实薤白桂枝汤化痰，宣痹通阳，服药后胸闷、胃脘烧灼感均已除，头晕减轻。再次来诊是守方还是变方？痰浊祛后，正气虚象已现，脉缓滑寸弱，示清阳不升，故改用健脾升清阳之法。疾病治疗后向何方发展？关键在于脉的把握，脉变证亦变，法随之而变，脉未变即使未效，方也不变。虚实转化的关键在脉，脉沉取有力为实，沉取无力为虚。
好书推荐
以上两则案例都取自《平脉辨证传承实录百例（二）》一书，书中的一大特色就是完整记录了国医大师李士懋在临床带徒教学中的“三步走”中医传承法，即头一年跟师抄方，熟悉老师的辨证用药思路；第二年学员独立诊治，老师从旁把关、修改；第三年学员间互为师父，最后由老师评批。
书中100例病案翔实生动，涉及临床各种常见疾病，向读者真实再现治疗过程中学员与老师间的差异，并有精彩点评，如身临其境跟师学习一般。（购书详情请点击下方“了解更多”）
联系客服
