四逆汤临床新用举隅

尚福林  山西新绛县中医院

四逆汤由附子、干姜、炙甘草3味药组成，是《伤寒论》治疗少阴病寒化证肾阳虚衰，阴寒内盛的主方。笔者临证加减用于多种病症，现举隅介绍如下。

1梅核气

吴某，女，42岁，2007年lO月5日初诊。咽喉如梗但饮食无妨近2月。伴有双上肢蚁走样不适，胸闷气短，头重失眠，烦躁易怒，痛经，有黑色血块，阵发性面部烘热，汗出，口苦黏腻，午后腹胀加重，大便中夹杂食物残渣，小便清长，形体肥胖，舌淡胖有齿印、苔滑腻，脉沉细弦。曾服用逍遥丸效差。辨证属阳虚寒盛，热郁瘀滞，虚实夹杂证。方从四逆汤出入，药用：制附子45 g(与生姜30 g先煎1 h)干姜、生白术各30 g，龙胆草3 g，柴胡、黄柏66 g，姜半夏、苏梗、厚朴、五灵脂、泽泻各10 g，茯苓、炒蒲黄各15g，炙甘草20 g。5剂，每日l剂，水煎服。

二诊：诸症明显好转，激动时偶有肢体抽搐。从上方加减：制附子30 g(与生姜20 g先煎1 h)，蜈蚣2条，柴胡3 g，黄柏6 g，姜半夏、苏梗、厚朴、五灵脂各10 g，茯苓、炒蒲黄、远志各15g，干姜、生白术、炙甘草各18 g，龙骨45 g，5剂。每日l剂，水煎服。

三诊：诸症基本消失，大便润，小便利，本次月经腹痛及瘀块消失。以小剂量理中丸、脾肾两助丸巩固治疗2个月，随访1年无反复。

按：中年女性，证候复杂，貌似痰浊肝郁湿热实证，但服用逍遥丸效差，知药证相悖。初诊着眼于午后腹胀、大便有食物残渣、小便清长、舌淡苔滑、脉沉等一派寒象，分析为阳虚寒盛；阳虚失化，寒饮上逆，故见咽喉上肢的异常感觉；胸闷、烦躁、口苦、面部烘热汗出、脉弦乃少阳郁热；冲任寒瘀见腹痛经黑。证属虚实错杂，上热下寒。故用四逆汤温阳散寒化饮，柴胡、龙胆草散少阳郁热，失笑散祛瘀止痛，半夏厚朴汤解郁化痰，黄柏泻相火。二诊时诸症缓解，激动时上肢抽搐，知肝风扰动，加远志、龙骨、蜈蚣潜阳熄风化痰。三诊以理中丸、脾肾两助丸善后固本。

2慢性腹泻

丁某，男，3l岁，2008年2月1日初诊。近2年无规律下腹部拘急胀满疼痛，腹泻水样便，泻后腹痛缓解。若午后发作则腹痛剧烈，腹泻次数及大便量明显增多，平时盗汗，纳呆，多矢气，脚汗味臭，饭后脘腹痞满，形体消度，嗜酒。检查：腹部欠温暖无压痛，手足凉，化验大便常规无脓血，舌黯红、苔薄腻，脉弦细滑。证属少阴病伴下焦湿热。方从四逆汤合枳术汤、四妙丸加减，药用：制附子45 g(与生姜30 g先煎l h)，干姜、生白术各30 g，苍术、枳实、炙甘草各6g，黄柏9 g，怀牛膝、白扁豆各10g，炒白芍12 g，炒薏苡仁18 g，5剂，每日1剂，水煎服。

二诊：痛泻、痞满、矢气减轻，盗汗、脚臭好转；舌淡红、苔腻，脉细滑。药用：制附子15 g，甘松9 g，怀牛膝、黄柏、白豆蔻各10 g，干姜、炒白芍各12 g，生白术、炒薏苡仁各18g，苍术、枳实、人参、炙甘草各6 g，5剂，每日l剂，水煎服。

三诊：诸症基本消失，盗汗、脚汗未止，苔腻脉，细滑。药用：人参、黄柏、炙甘草各6 g，干姜、秦艽各9 g，炒白术10 g，茯苓15 g。5剂，每日1剂，水煎服。后以附子理中丸巩固1个月，随访1年无复发。

按：本例因长期过度劳累、饮食不节诱发痛泻，形似肝郁脾虚之痛泻要方病证，但午后病重、水样便、脘腹痞满、手足腹部凉逆、脉弦等提示阳虚寒盛，故诊断为少阴病。子夜阳微寒盛，卫阳愈虚，腠理失固，营阴外泄则汗出身凉；阳虚以正常蒸化输布水谷精微，酒湿化热下注，故脚汗多味臭。故选四逆汤温阳散寒调中治其本，枳术汤健脾化饮，四妙丸清热利湿除臭，白扁豆健脾化湿，芍药甘草汤缓急止痛。二诊酌减温阳之量，加人参、甘松、白豆蔻益气、醒脾、助运以扶正。三诊以理中汤加味温阳益气，黄柏、秦艽清化余邪；终以附子理中丸收余功。本例提示不可以阴虚统论盗汗一症。

3腰腿痛

段某，女，73岁，2009年11月9 Et初诊。腰背畏寒沉重，两侧臀部抽搐疼痛半年。其症每于行走及负重时加重，卧则缓减，每天卯时腹痛急迫解水样大便1次，便后痛止。伴心悸气短，咳嗽痰稀，自汗，唇绀，腹胀，形体肥胖，急躁易怒，舌淡紫胖、苔白腻，脉代细滑数。既往患有高血压病10年，心房纤颤、左心衰竭、五更泻5年。检查血压130／80 mmHg，双侧肺底部闻及湿罗音。CT检查示：第3、4腰椎间盘中央型突出。曾服腰痛宁胶囊效差。辨证属少阴病，阳虚寒凝，痰瘀滞络。方用四逆汤，药用：制附子759(与生姜509先煎1小时)，干姜45 g，生白术60 g，全蝎6 g，乳香、没药、厚朴、吴茱萸各9g，五味子、怀牛膝各lO g，红花12 g，细辛15 g，炙甘草30 g。7剂，每日l剂，水煎服。

二诊：腰臀疼痛、五更泻、腹胀好转。舌淡红、苔白腻，脉结代。上方改炙甘草18 g，干姜30 g，制附子45 g(与生姜30 g先煎l小时)，生白术45 g，余药不变。7剂，每日l剂，水煎服。

三诊：腰臀部症状及唇绀不明显，心悸气短缓解，汗止，五更泻消失。舌淡红、苔薄白腻。药用：人参9 g，怀牛膝10 g，茯苓20 g，干姜24 g，生白术30 g，细辛、炙甘草各6g。7剂，每日l剂，水煎服。

四诊：痹痛泄泻近无，遂以鹿角胶每日用3 g炖服，连用2个月善后。随访至今无复发。

按：本例属痰湿型老年体质，病久体弱，元阳虚馁，无以运行气血，布化津液，滋生痰饮瘀血，痹阻络脉，发为痛痹。卯时虚损元阳无力抗衡外寒之克侮，寒饮下注作晨泻；房颤、咳痰、自汗、唇绀、腹胀等症，皆由寒饮痰瘀作祟使然；故诊断为少阴病。腰痛宁祛瘀止痛有余，温阳散寒不足则效微。是故，重用四逆汤加全蝎、吴茱萸温化通络止痛，红花、乳香、没药、怀牛膝活血化瘀，干姜、细辛、五味子通阳宣化，厚朴除胀。二诊效不更方，微调续进。三诊诸症大减，予人参理中汤加味培脾土以助肾阳通络脉。后以鹿角胶温补善后。