左心室中部心肌肥厚导致出现等容舒张期正向或负向血流

 So,今天我要更新了。

很久，很久以前（为什么是很久、很久以前？因为我实在太懒了

一直没有更新）我发过一篇微信《左心室中部心肌肥厚导致出现等容舒张期正向血流》，文末“提到另一种极端情况下的频谱是左心室中部狭窄处如果收缩期能够完全闭合，则在心尖形成一个收缩期密闭的高压腔，等心脏进入等容舒张期和舒张早期时可以看到自心尖向流出道的高速血流。（以前做过一例这种频谱，可惜一时半会找不到了，找到了再和大家分享！）很遗憾，我一直没有找到那个病例，因为收藏病例太多了，有没有及时整理，估计是找不到了

。

但是，老天有眼，两个月前我又做了一例，稍微有点意思，时隔两月，特地拿出来补全之前的遗憾！

我们先回顾一下之前的文章

（图1）

这是一例肥厚性心肌病的患者，连续多普勒测量左心室流出道血流速度的时候测得了图1所示血流频谱，发现在舒张期E峰前面多了一个前向血流（红色圈内），通过时项分析，此血流位于左心室流出道血流与舒张期二尖瓣口E、A峰之间，应该属于等容舒张期。

（图2）

返回观察二维及彩色多普勒发现左心室壁中部心肌较厚收缩期舒张期均可见血流汇聚。

（图3）

等容舒张期（IRT）正向血流195cm/s,收缩期负向血流240cm/s，且频谱形态为“匕首样”，符合肌性部位狭窄特点，肯定左心室中部由于心肌肥厚导致局部狭窄：

（图4）

何为“匕首样”动力型的肌性梗阻频谱？肌性部位如左室流出道、右室肺动脉瓣下漏斗部的狭窄常表现为收缩期血流频谱峰值延迟出现，呈“匕首”状的特征，这种特征反映了梗阻的性质，可用于区分动力型的肌性梗阻和固定型的瓣膜梗阻，后者的收缩期峰值流速的出现相对较早：

图5（图片自于ASE指南）

收缩期弄明白了，那么等容舒张期（IRT）正向195cm/s的血流从哪里来的呢？我分析如下图6：心室舒张是主动做功的过程，等容舒张期主动脉瓣、二尖瓣均处于关闭状态，正常情况下由收缩转为等容舒张的瞬间，左心室内就处于同一压力状态，心腔内血液没有明显流动方向（左图），而当心室中部有明显肌性狭窄时，将左心室分为两个腔室，在等容舒张期开始时靠近主动脉瓣一侧腔室压力较高，心尖一侧腔室由于心室肌的主动舒张呈现一低压趋势，产生了由高压腔向低压腔的流动，出现了等容舒张期的正向血流（图6右图）。

（图6）

最后，我提到“另一种极端情况下的频谱是左心室中部狭窄处如果收缩期能够完全闭合，则在心尖形成一个收缩期密闭的高压腔，等心脏进入等容舒张期和舒张早期时可以看到自心尖向流出道的高速血流。（以前做过一例这种频谱，可惜一时半会找不到了，找到了再和大家分享！）

  再次做到类似病例

遗憾的是，大海捞针，我根本找不到那例病例了，幸运的是，6月份我又做了一例,频谱如图7，蓝色箭头所指为舒张期负向血流，自等容舒张期末起至快速充盈期末：

（图7）

此例病例同样是因为心室中部有明显肌性狭窄时，收缩期左心室中部心腔完全消失，将左心室彻底分为两个腔室，在等容舒张期末左心室壁开始舒张运动，心室中部心腔重新出现，此时本例患者靠近主动脉瓣一侧腔室压力较低，心尖一侧腔室由于心室肌较为肥厚收缩期产生了较高的压力，在心室壁舒张的瞬间产生了由高压腔向低压腔的流动，出现了舒张期的负向血流图8。

（图8）

此类患者产生舒张期正向血流还是负向血流取决于两个腔之间的相对压力。

最后的最后才是我分享这个病例的真正动机：大家有没有觉得这个患者的连续多普勒频谱有些奇怪，比如频谱中的红圈内的收缩期血流，黄框内的舒张期血流是如何产生的：

我不喜欢卖关子，患者为心肌肥厚，心肌中部及室间隔基底部明显，其他所有的血流动力学信息都可以从下面几幅图中分析得出：

胸骨旁左心室长轴切面二维及血流

二尖瓣前后叶M型

舒张期心尖切面介于心尖四腔与两腔间

上图冻结与舒张期（快速充盈期）

彩色M型区分各个部位血流

连续多普勒取样线从心尖往二尖瓣略偏左心室流出道一点

心尖处心腔内血流PW频谱

尝试分析一下，会是一件比较有意思的事情（起码我就是这样找乐趣的，否则每天刷病人好无聊），可以复习到一下知识：1、肥厚性心肌病的相关知识；2、如何用彩色M型及频谱区分心动周期分期；3、脉冲多普勒与连续多普勒区别及应用；4心腔内血流动力及流场变化。

果大家感兴趣，具体分析我会在后续文章中为大家讲述

。