重症患者位居首位的院内获得性感染，拿你怎么办？
作者丨侣行家
来源丨医学界急诊与重症频道
ICU 获得性肺炎特指发生于 ICU 的院内获得性肺炎，是重症患者位居首位的院内获得性感染[1]。尽管近年来强效广谱抗生素、有力的支持治疗和全面的预防措施已得到了充分的认识和应用，ICU 获得性肺炎仍占院内感染死亡率的 30%，是导致重症患者病情恶化，全球医疗负担加重的重要原因[2]。ICU 获得性肺炎根据是否建立人工气进和实施机械通气分为呼吸机相关性肺炎（VAP）和非呼吸机相关性肺炎（VAPNV - ICU 获得性肺炎）。国内 ICU 患者应用机械通气更为普遍，约有 90% 的 ICU 获得性肺炎发生于机械通气的患者[3]。
一
引起 ICU 获得性肺炎的“罪魁祸首”
ICU 获得性肺炎最常见的病原菌为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、金葡萄及耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）[4]。其中 ICU 早期肺炎（发生于 5 天内）病原菌以金葡菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌多见；晚期肺炎（发生于 5 天以上）则多为院内多药耐药菌（MDR）感染，尤以铜绿假单胞菌、MRSA 和鲍曼不动杆菌多见。ICU 患者基础疾病较重，病程长、侵入性治疗较多、同时应用大量广谱抗菌药、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂等，也是导致继发感染和耐药的原因。
二
引起ICU 获得性肺炎的“帮凶”
①基础状态、疾病的严重程度和患者对于感染的反应；
②合并慢性肝脏基础疾病[5]；
③氧合指数（PaO2/FiO2）和 SOFA 评分在治疗中未能改善的[6]；
④长期的气管插管和机械通气；
⑤反复插管和拔管失败；
⑥昏迷患者以及平卧位；
⑦镇静剂导致机械通气时间延长。
三
感染治疗策略
对可疑 ICU 获得性肺炎的患者，应留取下呼吸道标本培养，早期开始经验性抗感染治疗，并根据病原学结果调整抗感染方案。然而等待病原学结果至少需要 48 小时以上，因此临床诊断 ICU 获得性肺炎很困难，尤其是未插管的患者。而且重症患者早期诊断感染很困难，主要由于两方面原因：首先，患者因非感染性原因表现出感染的症状和体征，比如胰腺炎、烧伤、静脉血栓、呼吸性酸中毒、输血、非感染性缺血等；其次，感染的诊断很大程度上仍然依靠病原学培养，在等待病原学结果的48小时内感染的诊断是不明确的；而且有些人群的感染依靠常用的诊断标准难以诊断，比如老年人严重感染可没有发热和白细胞计数的增高。早期积极的使用广谱抗生素可能增加耐药的风险、增加其他病原菌如难辨梭状杆菌的潜在感染几率以及出现抗生素的毒性损害。因此建议，对于未合并感染性休克的 ICU 获得性肺炎患者。可以等待确定的实验室检査、影像学表现和病原学结果后再使用抗生素治疗[7]。
四
预防措施
1. 一般预防措施
保持 ICU —定的医护人员数量能减少住院时间及机械通气时间。常规的感染控制措施包括医护人员的教育、手消毒、接触隔离防止多重耐药菌的交叉传播[3]。
2. 避免不适当的应用气管插管及机械通气
气管插管及机械通气是 ICU 获得性肺炎高危因素，因此应避免不适当的应用。对于 COPD 急性加重、急性 Ⅰ 型呼吸衰竭、肺部渗出并呼吸衰竭的免疫抑制患者推荐使用无创正压通气治疗（NPPV）[8]。缩短机械通气时间如适当镇静、及早脱机尽管没有直接因果证据，经口气管插管和胃管较经鼻气管插管和胃管可明显减少鼻窦炎和 VAP 的发生。减少气管插管气囊周围口咽部细菌吸入下气道，包括减少镇静和肌松药物剂量以免抑制咳嗽反射和其他自身保护机制，保持足够的气管插管气囊压力。持续声门下吸引可明显减少 VAP 的发生率。呼吸机管路的细菌定植与相关，呼吸机管路的更换频率并不影响 VAP 的发生率，但是集液器可被患者的分泌物所污染并可因不正确的冲洗而进入下气道。
3. 体位、吸引和肠内营养
半卧位可减少 ICU 患者尤其是同时进行肠内营养患者误吸，从而降低 ICU 获得性肺炎的发生率[3]。空肠营养较胃管鼻饲将 ICU 获得性肺炎的发生率降 24%。肠内营养可减少中心静脉导管感染的发生率，防止小肠黏膜的破坏，从而减少细菌易位的发生[9]。口咽部的细菌定植是发生肠源性革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致 ICU 获得性肺炎的独立危险因素，使用氯己定等口腔抗感染剂漱口、选择性肠道去污染（SDD）可显著减少 ICU 获得性肺炎及耐药菌感染的发生率。但是在耐药菌发生率较高的 ICU，SDD 可增加耐药菌的选择压力，故不推荐常规使用。
4. 应激性出血的预防、输血和血糖控制
H2 受体拮抗剂和制酸剂被认为是 ICU 获得性肺炎的独立危险因素[3]。许多研究表明，输注同种异体的血液制品可增加术后感染和肺炎的几率。限制性的输血策略并不影响患者的预后[10]。而使用洗涤红细胞可能引起免疫抑制从而增加感染风险。ICU 患者应用严格的胰岛素控制策略将血糖控制在 80/110 mg/dl，可减少院内血流感染的发生率，减少机械通气时间和 ICU 住院时间，降低病死率。
参考文献
[1] Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study[J]. Intensive Care Med,2002,28(2): 108-121.
[2] Bekaert M,Timsit JF, Vansteelandt S,et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: A reappraisal using causal analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011,184:1133- 1139.
[3] Zhang Y, Yan Z, Zhan S, et al. Disease burden of intensive care unit-acquired pneumonia in China: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis, 2014,29:84-90.
[4] Jones RN. Mirmhial etiologies of hospilnl-arquired bacterial pneumonia and venlilalor- associated bacterul pneumonia. Clin Infect Dis.2010,51 (Suppl1): S81-S87.
[5]Di Pasquale M t Esperatti M, Crisafulli E, et al. Impact of chronic liver disease in intensive care unit acquired pneumonia: a prospective study. Intensive Care Med,2013,39(10): 1776-1784.
[6] Esperatti M, Ferrer M, Giunta V, et al. Validation of predictors of adverse outcomes in hospital-acquired pneumonia in the ICU. Crit Care Med,2013,41 (9): 2151-2161.
[7] Hranjec T, Rosenberger LH, Swenson BL, et al. Aggressive versus conservative initiation of antimicrobial treatment in critically ill surgical patients with suspected intensive-care-unit-acquired infection: a quasi-experimental.before and after observational cohort study. Lancet Infect Dis,2012,12:774-780.
[8]Williams XW,Cox CE, Hargett CW, et al. Noninvasive Positive-Pressure Ventilation (NPPV) for Acute Respiratory Failure[Internet]. Rockville(MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2012.
[9] Adam MD, Rupinder D, Andrew GD, et aL Comparisons between intragastric and small intestinal delivery of enteral nutrition in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care,2013,17(3):R125.
[10]Salpeter SR, Buckler JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and systematic review. Am J Med?2014? 127(2): 124-131.
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