医口袋病例

患者女，20岁。因头痛伴恶心、呕吐半个月于2012年3月28日入院。患者于半个月前无明显诱因出现头痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射状，伴四肢无力，无畏寒、发热，无偏瘫、失语，无意识障碍，无大小便失禁及抽搐等，门诊行头颅CT检查后以“脑血管意外”收入院。既往身体健康。入院体检：体温36.8℃，脉搏110次/min，呼吸20次/min，血压因患者烦躁不能配合而未测。烦躁，嗜睡，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。伸舌居中。轻度贫血貌，双肺无干湿啰音，心界正常，心率110次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性。全身无水肿。四肢肌力及肌张力正常，双侧巴氏征阳性。辅助检査：门诊头颅CT示：双侧枕顶叶脑出血+蛛网膜下腔出血，周围水肿灶明显，入院后当天血常规：白细胞5.5×l0^9/L，红细胞4.44×10^9/L，血红蛋白136g/L。肝功能：白蛋白37.0g/L。血电解质：血钾2.62mmol/L，血钙2.11mmol/L。尿常规：PRCK(+++)，隐血(+++)。血肾功能：尿素15.83mmol/L，肌酐266.9umol/L，尿酸510.0umol/L，二氧化碳24.6mmol/L。双肾彩色超声：双肾病理性声像图改变，腹腔积液。胸部X线片未做。3月31日头颅MRI示双侧枕顶叶及左额叶皮层区多个片状异常信号灶，结合CT考虑为出血灶。入院后患者出现间断抽搐，逐渐发展呈浅昏迷状，测血压在150/110~190/135mmHg，即给予镇静，抗癲痫，抗感染，降血压，降颅压（甘露醇、呋塞米、甘油果糖），纠正水、电解质及对症支持治疗，同时积极完善检査，以尽早确诊。结合患者病史，育龄期妇女，肾脏损害、腹腔积液，颅内多部位出血灶等，考虑有无结缔组织病，査血清补体C3 0.35g/L，C4 0.06g/L，红细胞沉降率（ESR）71mm/lh，C反应蛋白29mg/L，血抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）抗体阳性，符合1982年美国风湿病学会修订的对系统性红斑狼疮（SLE）分类标准11条中的5条：浆膜炎（腹腔积液）、肾损害、神经系统损害、免疫学异常、ANA阳性。诊断为SLE；神经精神性狼疮(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)，烦内出血；狼疮性肾炎。并于3月31日开始予甲泼尼龙500mg/d静脉滴注，共3d后改为泼尼松口服50mg/d，但患者于治疗第3天开始出现消化道出血，经积极止血等治疗，效果欠佳，遂将泼尼松逐渐减量，直至停用。后患者因经济困难，自动出院。