结肠息肉的风险，深度才是关键！

来源：消化新资讯

作者：蔡开琳　

　

胃肠癌和胃肠间质瘤、内分泌肿瘤等的评估指标并不同，后面几种肿瘤，大小是最关键的风险指标。肠息肉多为结肠肿瘤的早期阶段，息肉的风险与大小有关，越大恶变的风险就越大。

结肠良性息肉可以肠镜下切除，风险高的息肉是指大于1公分，没有蒂，病理检查为绒毛状腺瘤的。有这种息肉的一定要定期复查。

不管多大的息肉，一旦发生恶变，那么肿瘤的大小就不是评估病情最关键的指标了。如果恶变细胞没有深入到粘膜下方类似软垫的一层，内镜下完整切除也已足够，如果进入了粘膜下面，就有可能随血液转移或者沿淋巴转移，就需要肿瘤切除加淋巴结清扫了。所以，在治疗前，评估息肉位于哪一层，比测量其大小更重要。

如下图，结肠肿瘤只有1 cm大小，从肠镜下看就像一个很普通的息肉一样，大多数这样大小的息肉还没癌变。但根据我们术前的精确评估，这例病人不能采用内镜下切除。经过腹腔镜手术切除后，病理检查也证实，这例小肿瘤已到了肌层，还找到了一枚有转移的淋巴结。对比我写的上一篇科普短文“直肠绒毛状腺瘤不仅要保肛，还要保功能”可见，胃肠肿瘤的治疗是该手术，还是可以内镜下切除？在方案制定过程中，精确的术前检查是非常重要的。

图1：1 cm 大小的息肉样肿瘤

图2：显微镜下见肿瘤已经到了肌层

图3： 病理报告

也有息肉，尽管很大，但有明显的根部（带蒂息肉），是有可能通过内镜可靠地清除的。下图就是一个4 CM的息肉，通过ESD的方法，完整切除了整个息肉包括其根部。这样切下来的肿块，可以得到精确的病例评估，有没有恶变？恶变细胞进入哪一层？了解了这些指标，就能做出合理的治疗方案。如果简单地给予圈套再电凝切除，切下来的肿块就有可能难以准确病理评估，给后续处理带来两难的麻烦。

这例术后病理检查发现息肉已有恶变，但是因为ESD切除的标本很完整，可以很准确地评估出恶变的区域、深度，经过多位病理医师共同分析，确定恶变区域局部达到粘膜肌，但没有突破粘膜肌，更没有进入粘膜下层；没有血管、淋巴管侵犯。按国际、国内的结肠癌诊疗规范，都是不必要追加外科手术的。

如果肠镜下切除标本不能达到ESD完整切除标准，或者病理分析能力不足，对息肉切除术后是否追加手术这个问题则需要更激进的态度。