我们经常看到这样的新闻，谁谁突然被查出尿毒症。更有甚者，每年体检，却还是意外发现得了尿毒症。这不禁令人唏嘘与恐慌，好好的人，怎么就得了肾脏疾病了呢？肾脏病为何如此隐匿？怎样早期识别肾脏疾病、早期治疗？
作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源 | 医学界儿科频道
一、肾脏疾病为何如此隐匿？
有一次，病区来了一个7岁小男孩，因母亲无意中发现肉眼血尿来看病，经过数周治疗，病情没有明显好转，最后经过肾脏穿刺活检证实是IgA肾病IV级（总共5级）。
有研究表明，IgA肾病病程呈进展性，15~40%的患者最终可进展至终末期肾病（ESRD），而且病理类型越差进展为ESRD的可能性越大、约迅速。有研究随诊20年，病人逐步进入ESRD；其中，5年内，有5~15%患者进入ESRD；10~20%患者10年内进展为ESRD，20~50%患者20年内进展为ESRD。
患儿父母告诉我，患儿平素身体健康，很少生病，就在几天前有一次感冒，后来就发现肉眼血尿了。那么，我们不禁要问，为何IgA肾病进展如此之快？
事实上，许多肾脏疾病发病前都有非特异的前驱症状。有研究表明，IgA肾病常在感染后几天（1~3天）内出现血尿，部分患者血清IgA水平增高。IgA肾病的前驱症状通常很短，多在1~3天左右，很少超过1周。可惜的是，这些前驱症状通常没有特异性，可表现为发烧、鼻塞、流涕等急性上呼吸道感染症状。
图一：肾脏疾病常见的临床表现：尿量减少、泡沫尿、乏力、眼睑及下肢水肿、易疲劳、睡眠差、胃口不好或恶心、不明原因的瘙痒、呼吸短促等。图片来源于网络。
相比IgA肾病，链球菌感染后急性肾小球肾炎的前驱症状出现的时间相对早，一般在前驱症状的1~3周后出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，血清ASO水平增高，伴有补体C3水平下降。
二、每年体检，却还是被检出尿毒症？
除了前文提及的IgA肾病及链球菌感染后的急性肾小球肾炎较为隐匿之外，其他肾脏疾病同样发病隐匿，比如部分慢性肾脏疾病（CKD）也可能临床隐匿，等到身体有明显不适再就诊时可能已经进展为尿毒症。
肾功能是指肾脏排泄体内代谢废物，维持水电解质平衡等功能。体检检查的肾功能通常包括血尿素氮、血肌酐和尿常规等。
图二：尿生成过程示意图
有研究表明，当肾功能下降至正常的1/3时，血的肌酐浓度才开始上升。也就是说，只有当肾脏损伤到一定程度，体检的肾功能才能体现出生化异常；而从生化异常，到表现出症状，可能又需要一定时间。这或许是肾脏 疾病隐匿的原因之一。
肌酐，是人体肌肉组织中储能物质肌酸的代谢产物，机体每20 g肌肉每天可以产生1 mg肌酐，主要通过尿液排出体外。当人体肾功能损伤或低下时，血液中便积累了高于正常浓度的肌酐、尿素等代谢产物。在肉类食物摄入量稳定时，身体的肌肉代谢有没有太大变化，肌酐的生产会比较恒定。所以，血肌酐一直是评价肾功能的重要指标。
然而，由于肌酐分为外源性和内源性两种，受到肉类食物、胃肠道炎症及出血等情况的影响，有时候并不能很好地反应肾功能状态。如前所述，当肌酐出现异常的时候，可能肾功能已经下降了1/3。然而，现在许多机构常规体检项目仍然选择肌酐作为反应肾功能状态主要指标。
与肌酐相似，血尿素氮也能反应肾小球滤过功能。但尿素氮受饮食、肾血流量的影响，如，蛋白质分解因素——感染、胃肠道出血、甲亢等都可能导致尿素氮升高。
也就是说，血尿素氮、血肌酐评价肾功能并不准确、可靠。那么，是否有比血尿素氮和血肌酐更加可靠的指标呢？近年来，大量研究表明，血清胱抑素C（Cystatin C）基本满足理想的内源性肾小球滤过率（GFR）标志物要求，因而被作为评价GFR新的敏感指标。
胱抑素C是由机体的有核细胞产生，产生率恒定，而循环中的胱抑素C仅经过肾小球滤过而被清除，是反应GFR裱花的内源性标志物。由于胱抑素C浓度由肾小球滤过率决定，而不依赖任何外来因素，不受年龄、性别、饮食、胃肠道炎症及出血等影响，被认为是GFR理想的同源性标志物。
三、哪些药物可能导致肾损害？
在很多眼里，中药是“天然、无毒、无副作用”的代名词，甚至许多人煲汤的时候喜欢放一些中药材。事实上，许多中药和西药都可能造成肾损害。
龙胆泻肝丸因为含有马兜铃酸，导致很多服药者发生肾脏损害，马兜铃酸肾毒性已经得到科学的验证，国家卫生部曾发出可导致急性肾损伤的12种含有马兜铃酸的“黑名单”：龙肝泻胆丸、排石冲剂、分清止淋丸、妇科分清丸、甘露消毒丹、复发珍珠暗疮片、耳聋丸、当归四逆汤、玄珠狼疮丸、冠心苏合丸、跌打丸、独活寄生汤。
分类
有可能导致肾脏损害的中药
植物类中药
雷公藤、草乌、木通、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马儿铃、土荆芥、巴豆、芦荟、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、钩藤、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子等
动物类中药
斑蝥、鱼胆、海民、蜈蚣、蛇毒等
矿物类中药
砷、汞、铅类和其它矿物类等。
分类
有可能导致肾脏损害的西药
解热镇痛药
如APC、安乃近、消炎痛、布洛芬、扑热息痛，其中含有阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吡罗昔康等解热、镇痛成分；
抗生素
氨基糖苷类、磺胺类和喹诺酮类，如链霉素、庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星和诺氟沙星等；其他如红霉素、林可霉素、万古霉素、去甲万古霉素和抗病毒药物（如阿昔洛韦、拉米夫定和干扰素等）等亦可引起肾脏损伤。
降压药
利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能引起肾损害。三类药物都可能引起急性过敏性间质性肾炎，后两者还有可能通过减少肾脏灌注造成急性肾衰竭。后两者对于肾功能中、重度损害的患者，有时候会造成短期内肾功能恶化，这种情况在双侧肾动脉狭窄，同时使用利尿剂、非甾体类抗炎药，心功能不全、脱水的患者中更容易发生。
造影剂
造影剂不仅可引起肾内血管收缩致肾损伤，还可刺激活性氧产生，直接损伤肾小管上皮细胞。推荐使用等渗、低黏度、非离子型造影剂，并尽量减小剂量，避免短期内重复使用。
四、怎么预防肾脏疾病？
图三：肾脏大体解剖
除了一些继发性的肾脏疾病外，目前没有足够的证据哪些措施可以预防肾脏疾病的发生，但或许做好以下几点可能会有帮助：
● 对于经常上呼吸道感染，平时应积极控制和预防诱发因素，许多肾脏疾病都有上呼吸道感染的前驱症状；
● 如患有扁桃体炎、猩红热等链球菌感染，须立即进行规范治疗；
● 禁用或慎用对肾脏有损伤的药物（如上表格陈列等）；
● 不要轻易信任“偏方”、“秘方”，如需看中医，建议至正规公立医院中医科就诊；
● 食物里或煲汤时，不建议放草药，建议药物和食物区分开；
● 定期体检，早期发现肾脏疾病、早期干预治疗；
● 控制可引发肾脏病的原发病，如乙肝、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压等；
● 如有反复尿路感染、尿路结石等梗阻性因素，应积极治疗原发病，以免造成肾损伤；
● 不宜过胖或过瘦，要坚持锻炼身体，不挑食，提高自身免疫力。
【参考文献】杨冬芝，于九皋.肌酐的性质及肾脏病患者体内肌酐的清除.天津药学，2001,10（13）:5-8
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