姜姓,女,55岁,素患脘腹胀满,今遇怒病重,胃脘痞塞胀满,腹亦胀满,噫气频作,呃声连连,无恶心呕吐,外无寒热,二便自调.舌质晦暗,脉沉弦.
初诊辨证:肝郁气滞 横犯脾胃 气逆于上;治宜舒肝解郁 理气降逆.拟四逆散加味:柴胡6克 枳实12克 白芍 甘草各6克 旋复花 代赭石各15克水煎服.
二诊:脘腹胀满有增无减,自言若能失气,脘腹可舒,但失气不作,噫气反重,呃声频作,心下胀满益甚.小腹右侧可扪及一包块,舌暗少苔,脉乃沉弦.药之不效,病情反加,其诊必有谬误.
请诸位予以三诊,并详分析之.
--------有参与就有启发,就有提高. 是舌质晦暗，还是舌质酶暗？##split## 若没看见一诊，我也会用疏肝的方法，但不会单独使用，此病人素患脘腹胀满，乃中气不足，胃气不降，遇怒则土虚木侮，故加重。当以健脾补胃为主，佐以行气疏肝，圣术煎加味：
白术30、陈皮6、干姜10、肉桂3、黄芪15、升麻3、柴胡6、麦芽15、党参15。##split## 脉沉为水蓄，弦为寒饮．
中土湿寒，阳明胃气不降而成诸症．
一诊只顾疏通降逆，而不扶助中土．白芍酸敛，代赭石虽能降逆，但其性凉，需扶助中土的药相配．如伤寒旋复代赭汤．故二诊诊有增无减．
脘腹胀满，伤寒有厚朴半夏生姜甘草人参汤．胃脘痞塞胀满噫气频作,呃声连连，伤寒有旋复代赭汤．再佐以温中疏肝．##split## 本病素患脘腹胀满，说明其虚在前，但有遇怒病重，这就需要我们权衡虚实之间的比例而为之，我会用四君加四逆加减，不过我也是个过后孔明．##split## 是案素有脘腹之胀满，当知其中土素虚。今遇怒而疾剧，噫气频作，呃声连连，无呕恶者，胃气无犯；外无寒热，非外感也；舌质晦暗者，阳虚而有瘀也；脉沉弦者，知其不在表也。综而判之，当从中焦火衰（缘命火不能生土）而不能生子，以致肝木失其制而作。法当重在补火生土（附子理中汤），佐以莱菔子以理肺之机而制肝木，再佐郁金以疏肝之郁结、兼化其瘀。##split## 病人脘腹涨满,噫气恶逆,此气滞上逆无疑,病及肝脾,但性质有寒热虚实之别,未详辨之.病人形体素虚,宿患脘腹张满,久病体虚,脾胃不足,肝郁抑脾而更虚,初诊只限于肝郁气滞,而忽略脾虚,重于降气行气开郁,反耗伤中气,使壅滞倍加,胀满不减,反气逆于上,故噫气呃逆频作,此没能详辨脏腑虚实之错.右小腹扪及一包块,乃肝经所循之处.无呕吐恶心,二便自调,实属寒邪凝滞肝经之故.初诊仅以疏肝解郁而无散寒凝之力,寒凝结滞不开,气郁更无从疏解,此未辨寒热之过.更以疏肝健脾,散寒降逆之法,拟方:党参 川楝子各12克,枳实15克,厚朴 半夏 小茴香 干姜 莪术 木香各10克,甘草6克,水煎服.2剂后,腹满大减,噫气呃逆止,心下满闷亦减,又进2剂,诸症悉除而愈.
------张泰康医案选##split## 原帖由 方药南 于 2007-8-11 20:11 发表
姜姓,女,55岁,素患脘腹胀满,今遇怒病重,胃脘痞塞胀满,腹亦胀满,噫气频作,呃声连连,无恶心呕吐,外无寒热,二便自调.舌质晦暗,脉沉弦.
初诊辨证:肝郁气滞 横犯脾胃 气逆于上;治宜舒肝解郁 理气降逆.拟四逆散加味:柴胡6克 枳实12克 白芍 甘草各6克 旋复花 代赭石各15克水煎服.
二诊:脘腹胀满有增无减,自言若能失气,脘腹可舒,但失气不作,噫气反重,呃声频作,心下胀满益甚.小腹右侧可扪及一包块,舌暗少苔,脉乃沉弦. 没有经验，不过我想除了考虑辨证有误之外，有无病重药轻的可能？##split## 原帖由 方药南 于 2007-8-15 19:38 发表
病人脘腹涨满,噫气恶逆,此气滞上逆无疑,病及肝脾,但性质有寒热虚实之别,未详辨之.病人形体素虚,宿患脘腹张满,久病体虚,脾胃不足,肝郁抑脾而更虚,初诊只限于肝郁气滞,而忽略脾虚,重于降气行气开郁,反耗伤中气,使壅滞倍加,胀满不减,反气逆于上,故噫气呃逆频作,此没能详辨脏腑虚实之错.右小腹扪及一包块,乃肝经所循之处.无呕吐恶心,二便自调,实属寒邪凝滞肝经之故.初诊仅以疏肝解郁而无散寒凝之力,寒凝结滞不开,气郁更无从疏解,此未辨寒热之过.更以疏肝健脾,散寒降逆之法,拟方:党参 川楝子各12克,枳实15克,厚朴 半夏 小茴香 干姜 莪术 木香各10克,甘草6克,水煎服.2剂后,腹满大减,噫气呃逆止,心下满闷亦减,又进2剂,诸症悉除而愈.
------张泰康医案选就原案分析，用方仍是攻破多过补虚。取效之要在小茴香和干姜之温，而不在区区党参之补也。恐还是病重药轻之过为多。##split## 伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。##split## 个人认为，辩证不错，用药有误，旋覆花、代赭石不当用。
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