慢性痛风性关节炎又称痛风石性关节炎，皮下出现可见的痛风石是慢性期的标志，常于痛风首次发作10年以后出现。血尿酸持续升高，急性痛风性关节炎反复发作，关节腔内尿酸盐晶体在滑膜、软骨、骨骺表面形成，并沉积于软骨下基质，引起骨质破坏、囊性改变，甚至穿凿样损害，致使关节结构破坏、关节畸形及关节功能障碍，受累关节肿痛等症状持续不能缓解。结合受累关节影像学检查及在关节滑液或皮下肿物抽吸物中发现尿酸盐晶体，可以确诊。此期应与下列疾病进行鉴别。
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类风湿关节炎
慢性痛风性关节炎可表现为关节畸形，而类风湿关节炎患者由于滑膜炎、软骨破坏以及周围组织的牵拉可引起关节畸形、半脱位或脱位，故慢性痛风性关节炎需与类风湿关节炎相鉴别。类风湿关节炎多为对称性、持续性关节肿胀疼痛，伴双手晨僵，晨僵时间大于1h，以近端指间关节、掌指关节、腕和足趾小关节受累最多见，晚期出现关节周围肌肉萎缩、关节强直、掌指关节尺侧半脱位、近端指间关节梭形肿胀、手指天鹅颈及纽扣花样畸形、肘、膝、踝关节强直等，实验室检查可有ESR、CRP及类风湿因子增高，常有抗环瓜氨酸肽抗体，双手X线早期表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松，随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。
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强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性免疫炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，严重者发生脊柱畸形和强直。本病多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，小关节很少受累，需与痛风性关节炎相鉴别。强直性脊柱炎发病隐袭，临床表现为腰背部或骶髂部疼痛和晨僵，常有半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐起立时晨僵明显，活动后减轻，可有阳性家族史，90%以上人类白细胞抗原(HLA)-B27阳性，血清类风湿因子阴性，血尿酸正常，骶髂关节X线可见骶髂关节炎，椎体因炎症和增生呈方形变，上下椎体之间连成骨桥，形成“竹节样改变”，椎体活动度减低。
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银屑病关节炎
银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节病，临床上常分为五型，即少关节炎或寡关节炎型、远端指间关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型及脊柱关节炎型。除脊柱关节炎型之外，其他类型均可与慢性痛风性关节炎的表现相类似，且化验也可以有血尿酸的升高。但是银屑病关节炎除有受累关节肿胀疼痛、晨僵和功能障碍的表现外，其具有特征性的银屑病皮肤改变及指甲改变，从放射学改变来看，慢性痛风性关节炎是穿凿样改变，而银屑病关节炎则是关节糜烂，伴近端指骨变尖和远端指骨增生，形成铅笔帽样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。
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骨关节炎
骨关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关，中年以后多发，女性多于男性。关节疼痛程度较轻，主要累及负重关节，如膝、髋关节。本病累及手指关节时可出现指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，位于远端指间关节者称Heberden结节，位于近端指间关节者称Bouchard结节，第一腕掌关节受累时可出现方形手。本病患者晨僵时间一般不超过半小时，ESR多正常，少数可增快，类风湿因子阴性，化验血尿酸正常，影像学检查有助于诊断。但痛风性关节炎和骨关节炎可合并发生。
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骨肿瘤
由于痛风时尿酸钠盐在骨内沉积，多处骨质穿凿破坏以致骨折，加之痛风结节肿胀畸形，因此易误诊为骨肿瘤。骨肿瘤病程持续，无发作性红肿剧痛及高尿酸血症，活检组织检查无尿酸盐结晶，关节影像学检查有助于鉴别诊断。
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结核性风湿症
结核性风湿症，又称 Poncet 综合征，是由结核杆菌毒素引起的细胞介导的过敏性免疫反应。临床上多表现为发热、游走性多关节炎、结节性红斑等，常有原发结核病灶，关节症状常反复发作，但不出现关节变形和肌肉萎缩，可出现 ESR增快，类风湿因子阴性，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。
综上所述，高尿酸血症及痛风的诊断一般并不困难，但拟诊后，首先应区分原发性或继发性高尿酸血症及痛风 ；对于急性、慢性痛风性关节炎，特别是临床表现不典型者，应参照痛风的分类标准，并进行严格认真的鉴别，排除相似疾病后确立诊断。这样有利于今后长期规范的治疗，改善患者预后。
作者：张舸1，闫冰1，伍沪生2 1北京大学第三医院海淀院区北京市海淀医院；2北京积水潭医院
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