【院士论坛】复杂肾肿瘤的肾部分切除术

作者：张旭  院士

作者

张旭

作者单位

解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039

引用本刊

张旭. 复杂肾肿瘤的肾部分切除术[J].中华泌尿外科杂志，2022，43（05）：321-323.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20220525-00001.

  摘   要  

随着手术技术的不断进步，肾部分切除术被更多地应用于复杂肾肿瘤的治疗。本文分别对大体积肾肿瘤、完全内生型肾肿瘤、肾门/肾窦肿瘤，以及特殊组织类型的肾肿瘤展开述评，并对复杂肾肿瘤行肾部分切除术的现状、技术难点和风险等进行深入阐述，以更加理性地看待复杂肾部分切除术。

近年来，全世界泌尿外科同道对肾癌的外科治疗方式进行了不断的探索和研究，使得肾癌的外科治疗发生了巨大的变化。对于局限性肾肿瘤而言，外科治疗主要包括根治性肾切除术和肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)。PN能够在切除肿瘤的同时保留正常肾实质，与根治性肾切除术相比，PN治疗肾恶性肿瘤可以给患者带来更好的生活质量。因此，在早期肾癌的外科治疗中，PN发挥越来越重要的作用。客观上讲，早期和小肾癌检出率得到提高，影像学技术的进步(如3D重建技术、全息影像等的应用)，以及微创手术技术的广泛普及和迅速发展，尤其是机器人手术系统在泌尿外科的不断推广，为PN提供了更多的可能和更为优化的手术策略，扩大了PN的适应证。同时，既往的循证医学证据也表明，保留患肾功能可以降低肾癌患者术后远期肾功能不全的发生比例，减少心血管事件的发生，改善患者的生活质量。随着手术技术的不断更新，对于既往遵循诊疗指南行根治性肾切除的部分复杂病例，也可以在安全的前提下行保留肾单位的PN。

提及复杂肾肿瘤，我们习惯于以肿瘤的大小、肿瘤生长类型、与肾脏集合系统距离、生长位置等作为主要依据。依据此基础，Kutikov等^［1］在2009年提出了R.E.N.A.L.评分系统。该系统通过肿瘤最大直径、外凸或内生程度、肿瘤最深部位与肾脏集合系统的距离、肿瘤位于腹侧或背侧、肿瘤与两条肾门极线的关系、肿瘤是否接近或接触肾动静脉这几个方面来客观评价肾肿瘤的手术难度。此外，PAUDA评分系统^［2］及C-index肿瘤定位法^［3］也可用于PN前手术难度的评估。基于上述复杂肾肿瘤的特点，本文就复杂PN在肾癌外科治疗中的开展现状、技术难点和风险，以及争议点等进行深入阐述，以更加理性地看待复杂PN技术。

一、大体积肿瘤的PN

此前，PN首选的病例多为T_1a期肾肿瘤，随着PN水平的逐渐成熟和微创技术的不断发展，国内外指南将PN的适应证逐步扩大到T_1b期等复杂肾肿瘤。部分PN开展较好的中心，甚至开展了部分T₂期肾肿瘤的PN。特别是对于孤立肾、对侧肾功能不全，或伴有某些内科基础病变如糖尿病、高血压等有可能影响肾功能的病例，PN可作为相对适应证。此外，也有部分对侧肾功能正常的患者，虽然肾肿瘤体积较大，但患者及家属就医时期望值较高，保肾意愿较为强烈，也促使外科医生在选择手术方式时偏向于PN。

然而，肿瘤越大，也意味着PN手术难度越大，热缺血时间越长，切缘阳性的风险越高，术中及术后并发症发生率也越高。特别是对于T₂期肾肿瘤，国内外指南均未明确推荐，目前也缺乏术后长期随访观察的研究，因此，行PN的争议较大。此外，大体积肾肿瘤行PN还存在以下几方面的挑战：①手术切除难度较大。特别是对于腔镜手术，大体积肾肿瘤行PN时，巨大的肾肿瘤占据了更多手术视野，使得术者在游离、切除等方面显得较为困难。对术者在切除过程中准确辨认肿瘤与正常肾实质边界、精细切除要求较高，不能因肿瘤体积过大而迷失方向。②缝合重建难度较大。大体积肿瘤瘤床面积大，肿瘤切除后创面也较大，损伤重要肾脏分支血管或集合系统的概率大大增加，使得创面缝合重建更为困难，造成热缺血时间延长。往往需要术者仔细通过影像学资料预判术中创面情况，在不影响肿瘤切缘的前提下，减少对重要血管和集合系统的破坏，采取分层缝合，减少术后并发症。③大体积肿瘤PN手术切缘阳性率明显提高，术者需权衡保肾与切肾各方面的利弊。④手术并发症发生率高。相关对比分析结果显示，相比于根治性肾切除术，大体积肾肿瘤PN术中估计出血量、术后漏尿等围手术期并发症发生率显著升高，手术风险较大^［4］。此外，较大的肿瘤切除对于术后患肾残留肾功能的保留是否确切，患者是否可通过残留肾单位获益也值得广大泌尿外科医生思考。

二、完全内生型肾肿瘤的PN

完全内生型肾肿瘤是指没有凸出肾脏表面完全被肾实质包绕的肾肿瘤，其位置较深，且肿瘤与肾脏血管或集合系统距离更近，毗邻关系复杂，术中定位困难，肿瘤切除后重建难度大。Curtiss等^［5］的多项回顾性研究结果表明，完全内生型肾肿瘤较部分外凸型肿瘤的切缘阳性率、并发症发生率、术中出血量、热缺血时间等差异无统计学意义。因此，越来越多的术者认为，完全内生型肾肿瘤行PN虽然存在技术难度，但是安全有效的。

内生型肾肿瘤PN术中对肿瘤的定位和切除一直以来都是难点。内生型肿瘤术中定位经历了早期的刻度标记法，即术中置入标尺，结合术前影像测量肿瘤与肾上下级和肾门的距离以定位肿瘤在肾脏表面的大致投影。后期，影像学技术不断发展，我们可以通过多参数CT或MRI检查进行 “认知重建”，参考肾脏某些特殊的解剖标志加以定位。特别是目前3D重建和全息影像等技术迅速普及，使得术者在术前和术中能够更加直观地判断肿瘤的位置并选择切除肿瘤的最佳路径。但毋庸置疑的是术中腔内超声的应用对于完全内生型肾肿瘤行PN具有重大意义。目前，将术前CT或MRI影像结合术中腔内超声，可以较为准确地判断肿瘤位置和边界，并结合彩色多普勒超声避开重要血管，对于划定手术切除范围、选择切除路径具有重要价值。此外，对于部分超声显影不典型的肿瘤，术中超声造影的应用也能从一定程度上增加肿瘤的辨识度，有助于切除的准确性。

结合笔者的经验，在肿瘤切除过程中最为重要的关键点在于正确选择切除路径，第一时间显露肿瘤包膜，并采取钝性和锐性结合、剜除和切除结合的方式，快速完整切除肿瘤。在切除肿瘤路径方面，常用方式有沿Brodel线纵行劈开肾实质和沿肾门放射性劈开肾实质，以及沿肿瘤在肾表面投影开窗式切除。经验说明，沿肿瘤在肾表面投影开窗式切除对肾组织损伤较小，后期重建更为容易。在缝合重建过程方面的难度主要体现在创面较深，创口通常不够大，缝合较为困难。建议仍需采用分层缝合，必要时部分扩大创口，确保对重要血管和集合系统的确切缝合，最大限度关闭创面，减少后期并发症。

三、肾门肿瘤和肾窦肿瘤的PN

肾门肿瘤这一概念最早由Gill等^［6］提出，之后定义为位于肾门区域并与肾动脉和/或静脉密切接触的肾肿瘤。肾窦肿瘤与肾门肿瘤较为类似，但肾窦肿瘤更多为大部分内生型，其手术难度更大，而在手术路径、切除及缝合重建方面二者较为相似。由于紧邻肾血管和集合系统，肾门及肾窦类型肿瘤行PN具有挑战性。随着经验的积累和技术的进步，多项研究结果表明，腹腔镜或机器人PN治疗肾门部或肾窦肿瘤安全有效，围手术期和瘤控效果良好。

肾门或肾窦肿瘤PN的主要难点集中在肿瘤的解剖辨认和肾缺损的缝合。在解剖学上，肾窦腔被一个膜状结构所包围，该结构覆盖着肾包膜和大血管。将该膜剥离后，可以很好地显示肾肿瘤与肾血管之间的无血管平面，可将肾血管与肿瘤边界之间的层面作为肾窦脂肪游离后的解剖平面。大多数恶性肾肿瘤都有假包膜，对假包膜的正确辨认有利于提高肿瘤切缘阴性率。切除肿瘤时，钝性锐性相结合的剜除技巧也可以更大程度地保留重要的肾门血管和集合系统。

肾门肾窦肿瘤切除后重建缝合也是手术的一大难点。肾组织相对来说较脆，肾门部的缺损在缝合时难以实现满意对合。国外报道的滑动式Hem-o-lok和“V”型缝合在一定程度上达到了相对密闭的对合，但由于张力原因对于肾门部的血管和集合系统缝合加压后闭合并不确切，存在术后出血及漏尿的风险。近年来我们采用一种新的花环样“Garland”缝合技术，从肾门部由内向外逆行进针连续全层缝合，最终形成闭合伤口的花环状，能够最大限度地实现血管和集合系统的无张力重建^［7］。

值得一提的是，肾门部静脉属支较多，静脉壁较为脆弱，在切除过程中损伤风险较大导致出血量增加，必要时可将肾静脉一并阻断，再使用血管缝线将较大的静脉缺损关闭，这一过程中需要术者保持冷静，与助手密切配合，避免因出血慌乱操作造成更严重的损伤。

四、特殊组织类型肿瘤的PN

某些特殊组织类型的肿瘤在行PN时与典型肾癌也略有不同，由于肿瘤性质的特殊性，可能对PN造成一定困难，手术难度甚至高于同等级别的恶性肿瘤PN。比如血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的PN，AML的血供往往较为丰富，切除时可能出血量较大，对于这一良性病变手术治疗时肿瘤往往体积较大，部分还与肾门关系密切，而且AML缺乏完整的外科包膜，在切除过程中对肿瘤边界的把控相对恶性肿瘤的切除来说更为复杂，对于体积较大和肾门附近的AML，有时难以第一时间完整切除，可将大部分肿瘤切除后配合吸引器吸净，基底部再加以电灼，减少复发概率。另外，AML作为良性病变，患者及家属对保肾的期望值相对较高，医生保肾压力较大，需术前与患方充分交流沟通。

此外，囊性肾癌这一相对恶性程度较低的肿瘤行PN也有其独特之处。囊性肾癌是一种特殊类型的肾肿瘤，发病率较低，约占经典肾肿瘤的 4％。是一种低度恶性潜能的肿瘤，具有低分级、低分期肿瘤学特性。临床上对于Bosniak Ⅲ、Ⅳ级的囊性肾癌推荐手术治疗。经手术治疗后，囊性肾癌一般很少发生转移和复发，预后较好^［8］。在保证完整切除肿瘤的基础上，如何最大程度地保护肾功能是囊性肾癌治疗的重点。囊性肾癌易破，可能导致肿瘤术后种植，需手术干预时通常体积较大，T_1b期甚至T₂期比例上升。该类肿瘤质软，欠规则，控制切缘及切除范围难度较大，往往导致手术热缺血时间较实性肿瘤切除术更长，加之部分囊性肾癌为内生型或紧邻肾门重要结构，保肾难度增大。与AML类似，囊性肾癌通常恶性程度较低，且不除外良性可能，患者保肾意愿强烈，术者手术压力较大。在手术切除过程中需借助术前影像学的细致评估，轻柔操作，精准控制切缘。

总之，PN个体化差异较大，世界上没有两台完全相同的PN，但手术的理想目标——“三连胜”是不变的，即完整切除肿瘤、保证切缘阴性;最大程度保留正常肾单位；避免近期和远期并发症。随着术者经验的不断积累，挑战难度较大的PN并非遥不可及。术前结合影像学资料及各类评分系统以充分评估病例的复杂程度，结合术者自身经验和技术特点以选择手术方式。力求做到不打无准备之战，将“遭遇战”变为“阵地战”。术中沉着冷静，与助手协同配合，完美切除肿瘤并最大限度保留正常肾单位。随着微创技术的不断进步以及新技术、新器械的广泛应用，特别是机器人手术系统的推广，目前复杂肾肿瘤行PN的比例越来越高，术中热缺血时间较前也有下降趋势，在切缘阳性率方面也相对能够保证，相信在未来随着技术的不断革新，复杂肾肿瘤行PN的可靠性和安全性还将进一步提高，但这并不等于无限制地扩大PN的适应证，如怀疑肿瘤侵犯集合系统或肾周脂肪等，需果断行根治性肾切除术。此外，对过于复杂的病例，手术风险巨大，也不必苛求保肾，可及时转为根治性手术，使患者获得最大收益。