干货 | 泌尿外科后腹腔镜上尿路手术入路

➤腔镜解剖学——后腹腔间隙

• 腹膜后间隙位于腹后壁与腹膜壁层之间，可分为左、右腰窝、椎前区和左、右髂窝；

• 泌尿外科脏器多位于此间隙。

腹侧分为：肾上腺区、肾区、输尿管区

背侧分为：膈肌区和腰肌区

➤腔镜解剖学——腰三角

➤后腹腔间隙的精准建立

• 髂嵴上建立后腹腔间隙（B点）

初始状态

切开侧锥筋膜后

• 髂嵴上建立后腹腔间隙效果（B点）

• 腰部建立后腹腔间隙（A点）

初始状态

• 腰部建立后腹腔间隙效果（A点）

• 腰部建立后腹腔间隙（A点可视扩张）

初始状态

• 腰部建立后腹腔间隙效果（A点可视扩张）

➤两个不同扩张位置建立后腹腔间隙效果的随机对照研究

• 目的

评价两个不同扩张位置建立后腹腔间隙的效果。

• 方法  

64例因泌尿外科疾病需实施后腹腔镜手术的连续性住院患者，随机分为两组：腰部组32例，髂嵴上组32例。后腹腔镜手术均由同一组医生实施，后腹腔间隙建立均有同一位医生（张楠）完成。记录初始观察到的解剖标志的数量。统计分析两组观察到的解剖标志比例的差异。

• 结果

• 结论

腰部扩张建立后腹腔间隙与髂嵴上比较，可以观察到更多的解剖标志，更利于后腹腔镜手术的实施；推荐初始开展后腹腔镜手术的泌尿外科医师选择腰部扩张建立后腹腔间隙。

后腹腔的精准解剖标志

➤后腹腔的精准解剖标志

• 后腹腔缺乏明确的解剖标志？

生活中并不缺少美，而是缺少发现美的眼睛。

——罗丹（法国雕塑家）

千里马常有而伯乐不常有。

——韩愈（唐朝诗人）

• 腹膜外脂肪是腹侧的解剖标志

• 腰大肌是背侧的标志

• 侧锥筋膜是腹横筋膜的向后肾周筋膜的延续，位于腰方肌的前面

• 前腹膜反折是前腹壁与腹腔的分界线

• 膈肌是后腹腔间隙的上界

• 肾上腺是腹侧肾上极和接近下腔静脉的标志

• 腹主动脉和下腔静脉是内侧深部的解剖标志，也可以沿二者寻找肾动脉、肾静脉。

• 吉氏筋膜锥尖部和输尿管是肾脏下极的标志，也可沿输尿管寻找肾盂及肾蒂。

• 内侧膈肌脚是接近腹主动脉或下腔静脉的标志，膈肌内侧弓状韧带是腰大肌和膈肌的分界线，可以以它为指引寻找定位肾蒂。

• 性腺血管

• 髂腹下神经 

• 髂腹股沟神经 

• 生殖股神经 

• 肾下极 

• 肾上极 

• ……

前腹膜反折的寻找和游离

➤前腹膜反折的寻找和游离

• 作用

1、进一步扩大后腹腔间隙；

2、避免置入腹侧穿刺器时误入腹腔；

3、为清理腹膜外脂肪奠定基础。

• 技巧

1、吸引器沿腹横肌与前腹膜反折的交界处纵行进行；游离过程中可见腹膜外脂肪的滋养血管，给予相应处理。

2、镜头保持正位，光纤旋转180°视野更佳

来源：泌尿科那点事儿

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