编者按
前言
尿路上皮细胞癌可以发生在下尿路(膀胱和尿道)或上尿路(肾盂、肾盏和输尿管)，其中上尿路尿路上皮癌(Urothelial carcinomas of the upper urinary tract, UTUCs)较少见，只占5-10%。不过，上尿路尿路上皮癌在中国台湾的罹患率较西方国家高，根据资料分析下、上尿路分别为60%与40%，特别是在西南海岸，可能与乌脚病和饮用地下水砷的暴露有关，另外也与患者过去曾经服用含马兜铃酸制品有关。
肿瘤分级及分期(Tumor grade and stage)
肿瘤分级(Grade)根据2004年WHO分类，分成低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤(Papillary urothelial neoplasia of low malignant potential，PUNLMP)，低恶性度(Low grade)及高恶性度(High grade)。低度恶性潜能的肿瘤在UTUC是相当罕见的。
分期(Stage)则依据UICC 2017 TNM(T：原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移) 分类[AJCC,8th ed.,2017]如表1。
表1
| T-原发性肿瘤 | |
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发性肿瘤证据 Ta非浸润性乳头状癌 Tis原位癌 T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 (肾盂)肿瘤越过肌层侵入盆周脂肪或肾实质； (输尿管)肿瘤越过肌层侵入输尿管周围脂肪 T4 肿瘤侵犯邻近器官或通过肾脏进入肾周脂肪 | |
| N-区域淋巴结 | |
Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 最大范围内单个淋巴结2cm或以下转移 N2 单个淋巴结转移超过2cm，或多个淋巴结 | |
| M-远处转移 | |
M0 无远处转移 M1 有远处转移 |
诊断
1.UTUC最常见的症状是可见或非可见（镜下）的血尿(70-80%)，若出现全身性的症状如厌食、体重减轻、夜间盗汗、发热、咳嗽等等则需注意评估有无远端转移。
2.计算机断层扫描尿路造影(CTU)具有最高的诊断准确性；然而，对于检测平坦型病灶的敏感度不佳。核磁共振尿路造影(MRU)常用在无法进行计算机断层扫描尿路造影的病人，但是核磁共振尿路造影显影剂视临床诊断需求使用于肾小球滤过率小于30mL/min的患者时，有发生肾源性系统硬化症(Nephrogenic systemic fibrosis)的风险。
3.若细胞学检查异常，而膀胱镜无发现，应进行膀胱随机活检，并可考虑行输尿管镜检查。
4.针对诊断UTUC来说，尿液细胞学检查的敏感度不如膀胱癌，因此对于怀疑UTUC的患者，建议使用肾盂或输尿管腔内留取的尿液作细胞学检查。
5.至于影像学检查可见疑似病灶，但尿液细胞学检查无疑似恶性细胞时，在施行肾脏输尿管切除前，是否需执行诊断性输尿管镜应该与病人多加讨论其优劣。相关诊断建议强度列于下表(表2)。
表2
诊断工具建议 | 强度 |
尿液细胞学检测为标准诊断工作的一部分 | 强 |
进行膀胱镜检查以排除伴随的膀胱肿瘤 | 强 |
安排计算机断层扫描尿路造影(CTU)进行上尿路的评估及分期 | 强 |
若是结果会影响治疗决策，可安排诊断性输尿管镜检查及内镜下活检以提供更多信息 | 强 |
风险程度分级
低风险UTUCs:(所有条件皆须符合)
●单一病灶
●肿瘤最大径<2公分
●细胞学检查发现低恶性度肿瘤细胞
●输尿管镜(URS)活体组织切片发现低恶性度肿瘤
●计算机断层扫描尿路造影(CTU)上无侵犯性
高风险UTUCS:(符合以下任一项条件即可)
●肾积水
●肿瘤最大径>2公分
●细胞学检查发现高恶性度肿瘤细胞
●输尿管镜(URS)活体组织切片发现高恶性度肿瘤
●多发病灶
●膀胱癌病史业接受根除性膀胱切除衡
●含有变异组织学类型
治疗
Ⅰ.局限性疾病 (Localized disease)
治疗建议 | 强度 |
针对高风险(High risk)UTUCs行根除性肾脏输尿管切除手术，并同时行膀胱袖状切除 | 强 |
高风险(High risk)UTUCs于根除性手术时同时执行淋巴结清扫术 | 弱 |
术后膀胱灌注化学治疗药物，以降低膀胱复发率 | 强 |
只要不会影响癌症的预后，对单一肾脏和/或肾功能受损的患者可考虑行保留肾单位手术 | 强 |
低风险(Low risk)UTUCs患者可考虑行保留肾单位手术 | 强 |
局部侵犯性的UTUC(pT3/T4/N )，建议临床上根据病人情况考虑给予术后辅助性化学治疗 | 弱 |
远端输尿管肿瘤患者可考虑行保留肾单位手术 | 弱 |
对表浅性UTUCs患者可考虑使用内镜下激光治疗 | 弱 |
上尿路原位癌经保留肾单位手术后，由经皮肾造瘘或是输尿管导管灌注卡介苗或丝裂霉素C | 弱 |
医疗处置决定必须按照个案需求变化有所变通，并且让患者共同参与决策过程 | 强 |
淋巴结清扫术
影响预后的不是执行淋巴结清扫所取得的淋巴结数目，而是有无依照淋巴结清扫标准要求执行手术。
1.左侧中段输尿管以上尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括肾门至主动脉分叉处的主动脉旁淋巴结，中段输尿管淋巴结清扫可增加骼总、髂外、闭孔和髂内淋巴结
2.右侧中段输尿管以上尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括从肾门至主动脉分叉的主动脉旁淋巴结，中段输尿管淋巴结清扫可增加骼总、骼外、闭孔和髂内淋巴结
3.远段输尿管尿路上皮癌：淋巴结清扫至少须包括骼总、骼外、闭孔和髂内淋巴结
Ⅱ.晚期疾病(Advanced disease )
1.在诊断时病人即有远处转移，施行根除性手术对预后没有帮助，但可以施行手术以缓解症状。
2.理论上以铂类为主的化学治疗在UTUC上应该可以观察到和膀胱癌相同的效果，但根据目前的文献资料仍无法作出建议。
3.放射治疗在现阶段无论是做为单一治疗项目或是作为化学治疗的辅助性治疗已较无治疗意义。
初步治疗后的随访
随访建议 | 强度 |
根治性肾脏输尿管切除手术后 | |
低风险性 | |
在第3个月进行膀胱镜检查，若未复发则9个月后再次检查，以后每年检查一次，共5年 | 弱 |
视患者状况可考虑每年行一次计算机断层扫描尿路造影(CTU)，共5年 | 弱 |
高风险性 | |
在第3个月进行膀胱镜检查及尿液细胞学检查，若未复发则每3个月进行膀胱镜及细胞学检查持续2年，之后每6个月检查至第5年，以后每年检查一次 | 弱 |
视患者状况可考虑每6个月行一次计算机断层扫描尿路造影(CTU)持续2年，以后每年一次 | 弱 |
保留肾单位手术后 | |
低风险性 | |
在第3个月和第6个月行膀胱镜和计算机断层扫描尿路造影(CTU)检查，以后每年进行一次，共5年 | 弱 |
在第3个月安排输尿管镜检查 | 弱 |
高风险性 | |
在第3个月和第6个月时行膀胱镜检查、细胞学检查和计算机断层扫描尿路造影(CTU)检查，以后每年一次 | 弱 |
在第3个月和第6个月安排输尿管镜及尿液细胞学检查 | 弱 |
转移性UTUC
如果癌症发生转移或是有相关共病情况，必须使用与转移性膀胱癌相似的全身化学药物治疗。
转移性UTUC第一线全身性治疗药物(证据等级/建议等级:强)
标准方案 | 特定患者的替代方案 | |
顺铂可耐受患者 | ●吉西他滨与顺铂 (证据类别1) ●DDMVAC*联合生长因子支持(证据类别1) | |
肾功能差或是ECOG日常体能状态差合并不符合使用顺铂的患者 | ●吉西他滨与卡铂 ●阿替利珠单抗** ●帕博利珠单抗*** | ●吉西他滨 ●吉西他滨和紫杉醇 |
因听力丧失或是神经病变而不适合使用顺铂，但肾功能正常及ECOG日常体能状态佳的患者 | ●异环磷酰胺、多柔比星和吉西他滨 | |
针对对于化疗有反应者给予维持性疗法 | ●阿维单抗 |
*DDMVAC：剂量密集的甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星和顺铂
**阿替利珠单抗：临床试验中，PD-L1染色阳性肿瘤浸润免疫细胞(IC)>5%肿瘤范围较有生存受益
***帕博利珠单抗：临床试验中，联合阳性评分≥10较有生存受益
●非淋巴结转移合并ECOG日常体能状态≥2分是显著预测化学治疗不佳的危险因素。没有这些不良预后因素的患者将从化学治疗中得到较大益处。而这些因素对免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibition)的影响尚未完全确定，但总的来说，它们仍然是反映不良预后的指标。
●对于大多数患者来说，紫杉醇联用吉西他滨和顺铂的风险大于在随机试验中获得的有限好处。
●由于肾功能损伤或其它共病，大部分患者不能接受以顺铂为基础的化疗。建议参与新的或者耐受度更高的临床试验。
转移性UTUC第一线治疗失败的接续全身性治疗药物建议(证据等级/建议等级:强)
曾使用铂类药物*：建议参与新药物的临床试验 | |
首选药物： ●帕博利珠单抗 (证据类别1) | 其它建议药物： ●白蛋白紫杉醇 ●紫杉醇或多西他赛 ●吉西他滨 ●培美曲塞 |
首选替代药物： ●阿替利珠单抗 ●纳武单抗 ●度伐鲁单抗 ●阿维单抗 | 其他替代药物： ●异环磷酰胺 ●甲氨蝶呤 ●异环磷酰胺、多柔比星、吉西他滨 ●吉西他滨和紫杉醇 ●吉西他滨和顺铂 ●DDMVAC联合生长因子支持治疗 |
曾使用免疫检查点抑制剂：建议参与新药物的临床试验 | |
不符合使用顺铂患者的首选药物，且没有用过化疗药物： ●吉西他滨/卡铂 | 其它建议药物： ●白蛋白紫杉醇 ●紫杉醇或多西他赛 ●吉西他滨 ●培美曲塞 |
符合使用顺铂患者的首选药物，且没有用过化疗药物： ●吉西他滨和顺铂 ●DDMVAC联合生长因子支持治疗 | 其他替代药物： ●异环磷酰胺 ●甲氨蝶呤 ●异环磷酰胺、多柔比星、吉西他滨 ●吉西他滨和紫杉醇 |
UTUC的免疫疗法建议参考膀胱癌。由于目前免疫疗法蓬勃发展，临床资料以及证据等级都持续更新中。
参考资料
NCCN Guidelines® for Bladder Cancer, Version 6.2021
编辑：张桂芳
审核：王欣
终审：郭涛
特别鸣谢（排名不分先后）：杭州市第三人民医院 周鹏 云南中医药大学第三附属医院 宋光烨 校译
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