转移性前列腺癌的ADT——间歇性与持续性药物去势的选择

1941年，Huggins和Hodges发现手术切除双侧丸可延缓mPCa的进展，首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性，奠定了前列腺癌ADT的基础(2627。任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治疗方法统称为ADT，也称前列腺癌的内分泌治疗。 ADT治疗从作用机制上分为以下4类。

手术去势	通过双侧睾丸切除术(毁损雄激素分泌器官)达到阻断雄激素分泌的作用。
药物去势	通过药物抑制LHRH分泌，继面抑制睾丸分泌雄激素，常用药物包括LHRHa和促黄体激素释放激素拮抗剂(luteinizinghormone-releasing hormone antagonist)两类。
抗雄激素类药物(雄激素受体拮抗剂)	分为甾体类雄激素受体拮抗剂如醋酸环丙孕酮等，以及非甾体类雄激素受体拮抗剂，如氟他胺、比卡鲁胺、恩扎卢胺、阿帕他胺等。
抑制雄激素合成的药物	包括酮康唑、阿比特龙等。

由于在阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等新型内分泌治疗的药物出现之前，国际上主流的ADT治疗方式多为单纯药物去势或手术去势，故近年来多数国际文献中常以ADT来指代外科或药物去势。

接受长期药物去势治疗后，由于睾酮水平持续维持去势水平患者面临代谢综合征、贫血、骨质疏松、情绪异常等诸多不良反应。如果停止药物去势，患者的睾酮水平多会逐渐恢复至正常水平，不良反应随之改善。因此，相对于长期持续性单纯去势治疗概念外，提出了间歇性药物去势的概念，即指在对患者进行一段时间药物去势后，对治疗有效的患者撤除去势药物治疗，然后当出现疾病复发或进展的证据时再恢复药物去势治疗，目的是降低由药物去势带来的不良反应。

一项大规模前瞻性非劣性研究(SWOG9346)的结果提示，间歇性药物去势在治疗mPCa患者的生存数据较持续性药物去势存在劣势。多项荟萃分析结果则显示间歇性药物去势和持续性单纯去势治疗对于mPCa的疗效无明显差异。2017年，一项基于人群的回顾性研究显示，间歇性药物去势可以明显降低去势治疗所带来的心血管事件、心力衰竭及病理性骨折等不良反应。因此，尽管间歇性药物去势无法在疗效上超越持续性单纯去势治疗，但对提高患者的生活质量，减轻去势治疗相关副作用具有重要临床应用价值，值得临床医师在治疗决策上认真考虑。鉴于以上结果，间歇性药物去势治疗应持谨慎态度，对于无症状患者，在充分告知获益和风险后。可对有积极意愿目依从性较高的患者采用。但临床采用间歇性药物去势治疗时，需特别注意以下事项：①间歇性药物去势是间歇性内分泌的治疗基础，因而间歇性内分泌中所使用的药物应具有明确的去势作用；②诱导期不要超过9个月；③当患者有明确PSA反应后才能中断治疗；④如果患者出现临床进展或PSA升高超过经验性阚值时，应重新开始治疗。再次治疗应用相同方案至少3-6个月；⑤必须严密随访，每3~6个月检测PSA；⑥后续的周期治疗采用相同的原则，治疗持续到出现去势抵抗的证据时结束。