【患者安全】提高诊断安全和质量

ANNUAL PERSPECTIVE

Improving Diagnostic Safety and Quality

编译自：Jawad Al-Khafaji，Merton Lee，Sarah Mossburg. Perspectives on Safety ，Patient Safety Network  April 26, 2023 图片来自网络

【引言】

      在对美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）患者安全网络（PSNet）收集的专题文章的年度编辑评审期间，诊断安全被认为是2022年度的热门话题。在与PSNet技术专家小组协商后，该主题被选为年度回顾视角。这一观点包括Jawad Al-Khafaji博士的贡献，他是密歇根大学的临床助理教授，也是诊断安全方面的专家。作者回顾了 2022 年收集到PSNet与临床误诊和患者安全相关的文章。主要结论和主题强调如下。

      在临床机构和医学专业中，诊断过程需要一系列复杂的行为活动来收集、整合和解释信息，因此可能导致漏诊、延迟诊断或误诊。正确的诊断可能取决于一系列临床技能：如获取患者病史时的沟通能力、体格检查时的观察能力以及在诊断测试过程中的数据解释能力等。根据美国国家科学工程与医学科学院（NASEM）关于提高诊断安全的开创性报告中的定义，诊断错误（误诊）是“未能（a）对患者的健康问题进行准确及时的解释，或（b）给患者解释清楚。虽然NASEM定义描述了诊断错误，但它并没有涉及诊断错误的多因素原因，其中包括患者和临床医生个人、组织和系统层面的因素。对诊断安全的多因素贡献的认识可以追溯到近20年前，Mark L. Graber博士在2005年对诊断错误的开创性工作，其中包括对政策、程序和低效过程的系统性问题的识别。误诊的发生率尚不明确，有专家表明，所有诊断中可能10-15%发生误诊，但文献回顾显示，误诊率因疾病种类和症状表现而异，从心肌梗死的2.2%到脊髓脓肿的62.1%。在新生儿重症监护室，一个错误可能导致死亡，在入院的头七天，误诊率约为6.2%。更广泛地说，在儿科医院，误诊率各不相同，因为在数据收集方面有很大的异质性，同时也因不同医院而有差异。最近，研究人员和临床医生对计算误诊率的方法进行了辩论。其中，AHRQ的一个循证实践中心对急诊科的诊断错误进行了比较效果评价，促使人们讨论从有限的数据中得出的诊断错误和危害率的准确性。

【导致诊断错误的因素】

      2022年对诊断安全性的研究表明，诊断错误包括个人、组织和系统范围的因素，这些因素的协同作用与诊断错误有关。其他相关研究强调了这些因素或这些因素的相互作用在诊断错误中发挥作用的差异性。例如，儿科研究表明，临床医生个人因素对诊断错误的贡献范围为20~60%。这些估计数的巨大差异是由于缺乏关于诊断错误的标准化数据造成的，因为这些数据主要来自新生儿或儿科重症监护机构。然而，这些数据与成人误诊率大致相同。值得注意的是，导致误诊的因素通常定义广泛或不充分，并且主要根据临床医生调查或专家的定义进行分类。一些研究可能会提到导致误诊的认知、个人、系统或组织因素，但这些因素在不同的研究中往往没有一致性。此外，误诊的因果链横跨多个因素。例如，个人层面的因素，如在做出诊断时很着急匆忙或走捷径，可能从处于分心的环境、时间压力或人员缺乏中连带出来。鉴于诊断过程的复杂性，造成诊断错误的因素是多方面的，不仅仅是个人，还包括组织和系统层面的因素。

      除了在确定错误原因方面的挑战外，在了解造成误诊的因素和危害方面的可用数据类型方面也存在挑战。一项关于儿科误诊的研究强调，需要更多的数据来进一步确定误诊的根本原因，并提供临床环境和患者群体是如何影响诊断的例子。该研究的作者指出，目前关于误诊的数据过度依赖于尸检研究，这往往会高估成人和儿童误诊的伤害率。虽然影响儿童和成人诊断错误的因素可能因疾病频率和类型的不同以及父母/照顾者的加入而不同，但在儿童和成人中，研究人员在确定根本原因时受到了数据的限制。

【个人层面的因素】

      认识到系统层面因素之后，人们继续研究由人为错误导致的误诊。在一项研究中，研究人员分析了使用Safer Dx工具确定的严重不良事件报告，发现超过一半的误诊发生在患者评估期间。研究人员指出，弥补知识差距的培训和教育活动可能会减少误诊或基于知识的错误，但不能解决全局问题，也没有表明这些错误可能是由工作或时间相关压力引起的。因此，需要在严重不良事件报告中收集更多的数据，以推动预防误诊的举措，包括确定改善临床诊断决策的策略。

      虽然对临床决策的全面讨论超出了本文的范围，但它是造成误诊的一个因素。因此，我们在今年的研究中触及了一些关于这个话题的问题。临床决策是一个复杂的过程，包括各种因素。临床医生面临着相当多的不确定性。在做出诊断和选择治疗方案时，临床医生可能需要平衡个人与群体的风险和利益，有关感染误诊的研究就是一个例子。在这项研究中，研究人员认为，较高的误诊率可能反映了临床医生在面临诊断不确定时对治疗的偏见，因为不治疗对人群的风险（即抗菌素耐药性的风险）超过了在这些情况下对个人进行不必要治疗的风险（即在不需要抗菌药物时开具抗菌药物）。减少这些情况下的误诊可能会对患者安全产生更广泛的、群体层面的影响。

【诊断过程中的偏差】

      临床决策中的无意识思维会以认知偏差的形式导致误诊。2015年NASEM报告确立了误诊的定义，将临床决策与双重过程理论联系起来，这是心理学文献中的一个概念，描述了两种决策类型，一种是非分析性的、直觉的、快速思考的（1型思维）；另一种是分析性的、慎重的（2型思维）。认知偏差和启发式（帮助决策的心理捷径）是诊断过程中 1 型决策思维的例子。最近的一项研究调查了初级保健环境中与1型思维处理相关的启发式方法，指出初级保健中的症状表现通常定义不明确，使患者容易被误诊。启发式的使用很常见，特别是，启发式方法的使用很普遍。临床上医生似乎经常依赖（1）锚定偏见，即医生偏向于他们的第一印象，以及（2）可得性偏见，即诊断的可能性被错误地与想出例子的难易程度联系起来。尽管研究人员发现，无意识思维经常在诊断中起作用，并不总是与误诊有关。大约10%的误诊案例与启发式思维没有关联。此外，告诉临床医生放慢速度，表面上是为了从第一类思维转换到第二类思维，可能不会有效地减少错误。认知捷径和无意识思维对医疗决策的影响程度还没有得到明确的描述，关于无意识思维导致误诊的概率，文献也参差不齐。

      在文献中使用假设使这种不确定性进一步复杂化，因此已发表的关于误诊程度的研究可能无法反映现实世界的情况。诊断的条件的确在误诊中起作用，临床决策也是如此。随着这些根本原因的阐明，人们正在制定和提出干预措施以改善诊断过程。

【沟通障碍是误诊的一个因素】

      以临床医生为中心的误诊只是整个诊断安全中的一部分，NASEM的定义还包括未能将患者健康问题给患者解释清楚也是误诊。尽管临床医生和研究人员认可以患者为中心在评估误诊方面的重要性，但未能准确沟通构成诊断错误的程度是有争议的。在以患者为中心的诊断错误分类工作中，患者强调沟通障碍可能在误诊中起很大作用，影响了对症状的报告。因此，除了临床医生的专业知识或决策之外，人际沟通能力可能是一个可以减轻或促成误诊的个人层面的因素。

【系统层面的因素】

      诊断安全性是一个复杂且对环境敏感的问题。为了处理这种复杂性，研究往往集中在单一类型的因素上，如临床医生的认知错误导致的误诊。但是，随着诊断安全的研究认识到这种复杂性，更多的研究增加了分析，描述了多种非认知因素和系统因素的作用。其中最近的一项研究提出了一个概念模型，将工作条件（如时间压力和患者数量负荷）与临床医生的压力和误诊联系起来，将教育理论、临床医生职业倦怠以及诊断安全的研究结果结合起来。这种类型的整体分析是承认误诊是复杂的，对误诊的解释会探索从临床医生与患者的互动到计费结构的一切的逻辑效果。

      研究表明，英语健康知识水平有限或社会经济地位低下的患者更有可能报告导致他们出现误诊的独特因素，如缺乏翻译服务，这就是因素之间相互作用的一个例子。系统性问题（即缺乏翻译服务）和患者的人际因素（即有限的英语健康知识）之间的相互作用，可能会降低这些患者的诊断安全。

【提高诊断安全的方法】

       由于误诊是由复杂的因素引起的，减少误诊需要跨越各种背景的干预，从个别临床医生的培训到组织战略来获取和分析诊断错误。在个体从业者层面，已经开发了诊断记忆法，用问题来提示临床医生，以减少认知错误，但这些结果时好时坏。在医疗机构层面，2018年健康研究和教育信托基金发布了一个工具包，以确定可能出现诊断错误的情况，称为 '改善医学诊断 '。最近，为了促进学习和改进，AHRQ开发了Measure DX资源，帮助医疗机构识别和分析数据，以克服实施诊断安全计划的障碍。Measure Dx资源拥有让组织人员参与减少误诊的工具，了解组织为减少诊断错误而实施变革的准备情况的评估工具，以及减少误诊的数据驱动的解决方案。

       在AHRQ产生的资源之外，2022年，几位作者发表了关于减轻误诊和提高医学诊断安全性的新方法的数据。对诊断安全检查表的系统审查揭示了这些检查表使用方式的差距。尽管被广泛使用，但该系统审查观察到，很少有检查表包含人为因素原则，而是倾向于强调诊断过程中涉及的认知因素。由于误诊是多因素造成的，使用行为和身体的子组成部分可以提高这些检查表的效力。很少有对认知检查表的研究发现诊断得到了改善，基于任务的检查表更多的与改善诊断的安全性有关。另外，在一家儿科医院进行的12个月的小型试点研究中，测试了诊断暂停的使用，即有意暂停考虑其他的诊断。这项研究发现，超过一半的被选为诊断暂停的病例并没有确认最初的诊断，而且实施暂停并没有发现是一种负担。

      另一个有潜力但可能未被充分利用的减少人为错误的策略是使用临床决策支持（CDS）工具。一个例子是用于肺栓塞的CDS工具，它是通过工作系统分析、迭代设计和可用性测试，结合人的因素来创建的。该工具是在一家学术医疗中心推出的，但尽管对可用性的评价很高，并承认诊断肺栓塞很困难，但由于在真实的临床环境中缺乏工作流程的整合，这个工具并没有被广泛使用。在实际环境中实施CDS支持以改善诊断的挑战与其他研究一致，而且CDS工具可能对年轻、经验不足的临床医生最有用。研究作者指出，缺乏CDS工具的使用似乎是由系统性、组织性的问题造成的，这表明需要全面的各个层面的方法来实现更安全的诊断。随着研究继续阐明导致诊断错误的因素，正在开发和测试寻求减少误诊的干预措施。

【未来方向】

      临床决策的其他因素可能尚未被描述，可能会影响未来的诊断。例如，洞察力，或在最初的不确定性后得出正确诊断的能力，并不完全符合流行的双重过程理论，但可能在提高诊断安全性方面发挥重要作用。洞察力不能被训练或教授，但可以通过个人教育和有意的系统设计来培养，以及通过使用现有的诊断安全策略，临床决策的其他要素还可能被描述出来，这可能会影响未来的诊断。例如，洞察力，或在最初的不确定性之后得出正确诊断的能力，并不完全适合于流行的双重过程理论，但可能在改善诊断安全方面发挥重要作用。洞察力不能被训练或教授，但可以通过个人教育和有意的系统设计来培养，也可以通过使用现有的诊断安全策略，如认知强迫功能，如让临床医生问自己 '这看起来还像什么呢'，又或记忆法，同样可以促使临床医生考虑可能不会首先想到的临床背景。洞察力可以通过加强病人和医生的沟通来激发，如果参与提供诊断建议，病人的意见可能是临床医生顿悟的催化剂，也就是他们的洞察力时刻，可以避免误诊。

       除此之外，加强诊断安全的一个关键步骤是广泛使用一个全面的框架，即如何定义和识别导致误诊的因素。目前研究诊断安全的努力是零散的，主要源于调查和专家意见。有了一个全面的框架，诊断安全可以在多个层面得到加强。然而，改变目前的护理实践存在障碍，即使这些实践很容易出现诊断错误。这些障碍可能是难以改变的，如基于病人数量的报销模式，也可能是更容易被干预的，如机构对如何开始努力的不确定性，这可以通过Measure Dx工具来解决。重要的是通过强调以下几点来提高对诊断安全的认识：(a)作为医疗机构层面质量改进的重点领域，(b)作为研究需求，特别是不基于模拟的真实研究，以及(c)作为临床医生持续培训和教育的领域。

       尽管有研究将人的行为与影响诊断安全的系统层面因素联系起来，但误诊仍然经常被认为是个别从业人员的问题，可能导致临床医生害怕受到指责，对讨论错误犹豫不决。误诊主要是个别医生的问题，这种想法也阻碍了对诊断安全的更广泛关注。误诊的原因往往来自于从个人到系统和组织层面的复杂因素。使用一种更全面的方法来识别和定义导致误诊的因素，如患者安全系统工程倡议（SEIPS 2.0），该倡议借鉴了人为因素研究，有助于更好地理解误诊的根本原因，并能让研究人员和医疗机构解决这些问题而共同努力。许多机构都致力于通过同行的意见和使用各种技术来持续改进诊断质量，然而这些努力应该集中在预防诊断错误上。应用Measure Dx工具是各机构可以采取的一个具体步骤，即从将诊断安全作为个别从业人员的问题转变为以系统为基础的方法，关注改善诊断安全计划的机会。

【原文】

 https://psnet.ahrq.gov/perspective/improving-diagnostic-safety-and-quality

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翻译：刘华云 重庆医科大学附属泌尿外科研究生

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院