吴某,男,23岁,2021年12月27日至门诊就诊。
初诊:餐后上腹部饱胀不适1年半,伴有嗳气,曾服用胃动力药物及健脾行气药物,效果不佳,遂行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎,13C呼气试验阴性,余无不适,大便调,舌尖红,余舌淡红,苔微白腻,边有涎条,整体脉弦而软,右脉力度较左脉强。
中 医 思 辨
因为这个医案选用了一个比较特别的方法治疗,或许可以帮助大家拓宽治疗类似症状的思路与方法。
此案舌象最明显特征是“苔微白腻,边有涎条”,面对这种舌象第一反应是饮邪逐渐化湿。再看脉象,“整体脉弦而软”,这个是典型的水饮脉,右脉力度大于左脉提示了饮邪聚集部位主要在整个右降之路。
患者的症状是餐后上腹部饱胀 嗳气,从中医症状学分析其病机为“胃失和降”,临床常用的方法是降胃行气,如果较为有经验的大夫还会加用健脾法处理,而此患者也曾经经历过常规的治疗方式,但是效果并不理想,原因在于导致患者“胃失和降”的原因是水饮,常规治疗方式无法解决水饮的问题。
我们需要看一段《金匮要略》条文:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷,手足逆冷,则营卫不利。营卫不利,则腹满胁鸣相逐。气转膀胱,营卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行。大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗溺。名曰气分。”这段条文是记录在桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和枳术汤之前的,是这两个方子的灵魂所在,也是认识水饮相关性上消化道疾病的一个重要捉手所在。
对于这段条文文字较多,解读的方式有很多,而黄医生尝试用逻辑顺序角度解读一下这段条文。
“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。”——这个里讲的是这个病人的整体病机问题,讲的是一个虚实问题。寸口人迎脉法中,寸口脉主太阴,趺阳脉主阳明。寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足:指太阴层面,血分不足状态下,感受寒邪或者内生寒邪。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒:指阳明层面,气分不足状态下,感受寒邪或者内生寒邪。
截止此处,讲的是一个病人,在气血不足状态下感受了寒邪或者内生了寒邪,这是个基本面。下面叙说的是疾病的发生发展过程。
“寒气不足,则手足逆冷,手足逆冷,则营卫不利”——气不足状态下,感受寒邪或者内生寒邪,导致了井穴闭塞,井穴是阴阳交汇与顺接之处(阴阳不相顺接则为厥),井穴被闭塞以后,营卫之气无法通过此处进行顺接,就会出现营卫不利的情况。
“营卫不利,则腹满胁鸣相逐”——营气出于中焦、卫气出于下焦,现营卫二气均无法通过井穴达表,会困于体内(脏腑之外),而寒气从井穴而入,与营卫二气相搏,出现了腹满胁鸣相逐(影响了气机的流通及水液代谢过程,寒气与失常的水液相结,则成水饮停留,营卫二气与水饮相搏,故胁鸣相逐,西医角度就是肠道爆发性蠕动频率增加,但是因为气体不在肠内,而在肠外,所以还是会腹满),因为营卫二气与水饮相搏部位在脏腑之外、腹腔之内,因此就算肠蠕动增快,但是没有出现矢气表现,腹满程度也不见缓解。
“气转膀胱,营卫俱劳”——如果进一步发展,寒气不仅可以导致水饮形成,还可以进入膀胱,导致太阳膀胱经之气无法达表,营卫出表的第二条路也会被封死,此时营卫之气在体内进一步内耗,形成劳病。虚劳病在仲景角度就是“脉大者为劳,脉极虚亦为劳”。因此,如果进入劳病阶段,那就是进入了阴阳虚损层面了。
“阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁”——“前”是通“剪”,寒气进入膀胱,导致了出现阴阳虚损状态,此时寒气困阻太阳膀胱,太阳之阳气无法外达而出现身冷、恶寒,太阳膀胱寒水不能气化为真阴,则骨无真阴填充出现骨疼(骨质疏松),真阴不达体表则出现机体麻痹、皮肤麻木。
接下来就告诉你如何治疗这个疾病。
“阴阳相得,其气乃行”:这是从虚劳层面讲阴阳虚损状态下,如何把寒气从膀胱中排走。就是要阴阳相得,如何实现阴阳相得,关键在于解决阴阳不相顺接的问题,也就是恢复营卫出表的问题,只要营卫出表的道路畅通(井穴与太阳膀胱经),那么阴阳就可以相得,阴阳和则寒气就自然能从里出表。这里“其气乃行”,既是指阴阳,也是指营卫,更是指寒气。
“大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗溺”——大气是指阴阳二气,也是指营卫二气。其气是指困在体内的营卫之气和困在膀胱的寒气。如何判断“其气乃散”呢?如果这个病人体质比较好,寒邪没有进入膀胱,那么营卫之气只是困于体内,没有出现虚劳状态,那么就可以通过放屁方式表现出来。如果寒气是进入膀胱,代表这个人已经形成虚劳状态,那么是通过小便失禁方式表现出来。
“名曰气分”——这个病主要矛盾还是在气分,不在血分,也就是虽然开篇说了气血不足基础上感受寒邪,但是还是以气不足为主,并且寒邪影响的是营卫二气循行顺接问题,对于血分的影响在次要位置。
阴阳相得,其气乃行。大气一转,其气乃散。
治 疗 方 向
透邪出表,营卫相得
具 体 方 药
桂枝、白芍、麻黄、附子、细辛、紫苏叶(后下)、炒枳实、白术、防风、五指毛桃
转 归
二诊(2022年1月12日):症状同前,舌尖红,已无涎条,苔薄白,脉软略弦,右脉力度较左脉强。原方去五指毛桃、防风,加荷叶、荷梗、生姜,麻黄加量,苏叶换成苏梗。
三诊(2022年1月19日):上腹部饱胀改善7成,饭后仍有嗳气,舌尖红改善,边有涎条改善,脉略弦,右脉软象消失,右脉力度大于左脉。上方去生姜,加姜半夏。
四诊(2022年1月26日):已无上腹部饱胀及嗳气,舌淡红,苔薄白,已无涎条,脉和缓,双脉力度对等。上方减半量,隔2天服用1剂,逐步停药。
总 结
营卫不通寒饮生,若停中焦痞满成。
阴阳相得大气转,其气乃行散有痕。
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