| 1 从临床摸索总结慢性肾炎的治疗原则 慢性肾炎的治疗，目前中西医仍缺少行之有效的治疗方法。裘老在50多年的临床实践中，对本病的治疗曾作了多方的探索和反复的研究，曾试图找出一些治疗规律。开始时也曾查阅了许多医籍，并参考了近代医家的治疗情况，采用的方法与目前医家所用的方法大致相近，如祛风利水、清热解毒、培补脾肾、活血化瘀等。 一个偶然的机会，裘老遇到了一位极为严重的肾炎患者，经过短时间的治疗就收到了良效。 1987年冬，王姓男孩，7岁，因感冒出现浮肿、蛋白尿，曾应用激素、抗菌素、利尿剂及免疫抑制剂治疗两个多月，但病情未见控制，浮肿日趋严重，尿量每日仅百余毫升，尿蛋白(+++)，院方已发病危通知。家属在濒临绝望之际，到裘老处求诊。见病孩头大如斗，面色白，眼睑虚浮，气促神委，腹大如鼓，肿胀上达胸膺，阴囊肿大如球，下肢水肿，小溲不畅，口不渴，纳呆泛恶，舌体胖大，舌质淡白，舌苔腻滑，脉沉细。证属元气大虚，气不化精，水湿泛滥，流溢于皮里膜外，形神俱败，证情确极险笃。 裘老予 黄芪、泽泻、牡蛎、黑大豆、红枣等五味药组成一方(下称五味药方)。 服药7剂后，浮肿逐日减轻，尿量明显增多，精神气色均有好转。 裘老再予原方7剂，全身肿胀基本消退，尿蛋白(++)。治既有效，仍用原方，唯在剂量上作增减，再服半月，诸症全消，体检、化验均正常，嘱续服1月。半年后随访，仍正常，迄今8年，身体健康，发育正常。 以后裘老经常采用五味药方治疗慢性肾炎。经过较长时间的临床观察，发现有的疗效显著，有的虽有效，但只能暂时缓解;五味药方对小儿慢性肾炎疗效好，而对成年人特别是病程较长的患者，效果似不理想。考虑成人与儿童是有区别的，成人多见肾虚湿热，所以在治疗成人慢性肾炎时，应再加入补肾清泄之品。 之后裘老对年幼的、病程较短的慢性肾炎患者，采用五味药方;而对年长的、病程较长的慢性肾炎患者，则选用八味药组成的处方，定名为补泄理肾汤。该方也成为裘老治疗慢性肾炎的一张经验方。 2 用药配伍注重复合 慢性肾炎的发病环节较为复杂，可有脏腑虚实的偏颇，气血的失调，水湿、湿热、火毒、血瘀等病因均可导致本病的发生和发展，因此在治疗时必须随着临床的不同表现而略有变化，即以补泄理肾汤为基础方，采用四结合疗法，即:表里同治、寒热兼施、利涩相配、补泻合用。 裘老在应用补泄理肾汤时，根据临床的不同表现，还加用一些药物。 如对慢性肾炎是临床症状不明显，仅镜检中看到少量蛋白尿或血尿，平素易患感冒者， 除加大黄芪的剂量外，则加白术、羌活; 若有鼻塞流涕、畏寒发热者，加用白芷、浮萍; 若兼见咽痛喉燥、扁桃体肿大或咽喉充血者， 加漏芦、白蔹、蒲公英;如水肿明显者， 加用蝼蛄、葶苈子、桂枝; 若腰痛颇甚者，加狗脊、细辛; 如伴头晕、头胀、耳鸣、目眩、血压较高者， 则加黄芩、蒲黄、防己; 血尿明显者加槐花、生地、丹皮; 如蛋白尿严重者，加用诃子肉、杜仲、覆盆子。 通过上述的随证加减，总体来说，临床大多能取得较为满意的疗效。 3 用药应强调三性 裘老在慢性肾炎治疗中所以能取得较好的疗效，因为在治疗上注重三性，即选择性、全面性和针对性。 3.1 用药要有选择性。即选药要精当，力求一药多能。特别选用与慢性肾炎临床表现相关的具多种作用的药物。在扶正治本治疗慢性肾炎的原则下，选用黄芪而不选用党参，是因为黄芪有补气、固表、摄精、祛毒、和营、利水的功效，且无留滞之弊，大剂量黄芪则功用更为显著。正如仲景所谓"大气一转，其气乃散"，即元气得以运转，则水邪自然消散。现代药理研究证明:黄芪有利尿作用，而且持续时间长;对实验性肾炎，能降低蛋白尿的排泄，这与黄芪的摄精作用相吻合;黄芪还可扩张血管，改善肾血流量，降低尿素氮，提高血浆蛋白，调整免疫平衡，减轻免疫复合物对肾小管基底膜的损害。 黄芪是治疗慢性肾炎最适当的一味药。再如在淡渗利湿药中选择泽泻，是因为泽泻入肾及膀胱，既可利水渗湿、泄热利尿，又有补益肾水的作用。 《神农本草经》指出:泽泻消水，养五脏，益气力。《名医别录》记载，泽泻有补虚损五劳，除五脏痞满，起阴水、止泄精等功效。 其中止泄精的"精"字，除指人体的生殖之精外，似应包括小便中流失的蛋白质在内。 《主治秘诀》中指出，泽泻有"去旧水，养新水，利小便，消水肿"的功效，所谓去旧水，即是去邪水，而养新水即是养精气。 现代药理研究也证明泽泻有显著的利尿作用。又如黑大豆，李时珍谓"黑豆入肾功多"，许多本草书中载，黑豆调中下气，通经脉，治肾病，利水，活血解毒，所以明代医家张景岳用"玄武豆"之法治疗水肿，因此裘老把该药作为治疗慢性肾炎的理想药物，临床也证明黑大豆确有纠正低蛋白血症的功效。 再如巴戟天为补肾要药，能强阴益精，又能祛风除湿，治腰膝酸痛，风气脚气水肿等证。可见巴戟天性兼补泻，既可祛风散邪而治其标，又能补助真元而固其本，是治疗慢性肾炎不可多得的良药。 3.2 制方要有全面性。慢性肾炎的基本病机是脾肾气血亏损与风邪、火湿、热毒、瘀血等相夹杂，所以制方配伍必须补泻并施，标本兼顾。即既要补益脾肾气血，制止蛋白质的流失，又要祛除风邪，利水化湿，清热解毒，活血化瘀，从而达到邪去正安的目的。 补泄理肾汤的组成即是重用黄芪为君药，配合巴戟天补肾，加牡蛎除取其补肾扶正之功外，牡蛎还可化湿利水，《伤寒论》中的牡蛎泽泻散是治疗水肿极为著名的方剂。 因此加用牡蛎既可补肾固涩以控制蛋白的流失，又可利水化湿以消水肿。方中大枣正如各种本草所载，有补中益气、扶脾养胃、助阳补血、善滋二便等功效，它与利水药相配，益土以胜水，起利水不伤正的功效。又如黄柏可清热燥湿、泻火解毒，丹溪以黄柏一味取名为"大补丸"，主降阴火以救肾水。现代药理研究:黄柏除有抗菌、消炎作用外，还可扩张血管、降低血压、增强白细胞的吞噬能力，以提高机体的防药能力。 黄柏与黄芪相配，增强补益作用;与巴戟天相伍，一阴一阳，前者滋肾水，益元阴;后者益元阳，补肾气，起到阴阳平补的作用。黄柏与土茯苓相配，起清热解毒利湿之效。再如土茯苓一药，能除湿解毒，健脾胃，强筋骨，利小便，具有能补、能和、能解毒、能利湿等多种作用;与泽泻、牡蛎、黑大豆等相合，共起补肾利水、解毒泄浊的功效。 3.3 加减要有针对性。正因为慢性肾炎病因不一，症情复杂，故加减药物更要针对性强。 例如对平素易因感冒诱发慢性肾炎发作的患者，裘老用玉屏风散，但以羌活替代防风，两者虽同为辛温解毒，但防风无利水作用，而羌活入肾、膀胱二经，善行气分，舒而不敛，升而能沉，又有利水燥湿作用，因此对慢性肾炎的患者来说，羌活比防风更有针对性。经临床应用比较，它对肾炎病人预防感冒作用确比防风效果为好。 裘老在慢性肾炎患者出现扁桃体肿大、咽喉疼痛时则选用漏芦、白蔹等清热解毒药。 漏芦有清热解毒之功，还可治遗精尿血，这是一般清热解毒药不多具有的作用，对于上焦有湿热火毒，而又见尿血、尿蛋白的患者，无疑是一味首选药物。 对慢性肾炎浮肿明显的患者，裘老常加用蝼蛄、葶苈子和桂枝等药，但不是三味药一齐用上，而且有针对性地选择一味最适合病情的药物，例如，对湿热内结、水气闭阻、火毒蕴伏的肿胀，则选用蝼蛄，因蝼蛄既有利水通溲的作用，又能清热利湿解毒，同时副作用又大大小于甘遂、芫花之类。 如果水肿发生是由于肺气痹阻而伴有胸闷气促、痰唾不畅等症状时，则加用葶苈子以下气行水，肺气通利则三焦通调而小便自畅。 至于桂枝利水，乃是一种通阳利水之法，用于肾虚气不化火之水肿，有较好的疗效。 上述三药虽同可治水肿，但各具有"个性"，各有它们的功效。所以在应用时，必须注重针对 |
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