1 从临床摸索总结慢性肾炎的治疗原则 慢性肾炎的治疗,目前中西医仍缺少行之有效的治疗方法。裘老在50多年的临床实践中,对本病的治疗曾作了多方的探索和反复的研究,曾试图找出一些治疗规律。开始时也曾查阅了许多医籍,并参考了近代医家的治疗情况,采用的方法与目前医家所用的方法大致相近,如祛风利水、清热解毒、培补脾肾、活血化瘀等。 一个偶然的机会,裘老遇到了一位极为严重的肾炎患者,经过短时间的治疗就收到了良效。 1987年冬,王姓男孩,7岁,因感冒出现浮肿、蛋白尿,曾应用激素、抗菌素、利尿剂及免疫抑制剂治疗两个多月,但病情未见控制,浮肿日趋严重,尿量每日仅百余毫升,尿蛋白(+++),院方已发病危通知。家属在濒临绝望之际,到裘老处求诊。见病孩头大如斗,面色白,眼睑虚浮,气促神委,腹大如鼓,肿胀上达胸膺,阴囊肿大如球,下肢水肿,小溲不畅,口不渴,纳呆泛恶,舌体胖大,舌质淡白,舌苔腻滑,脉沉细。证属元气大虚,气不化精,水湿泛滥,流溢于皮里膜外,形神俱败,证情确极险笃。 裘老予 黄芪、泽泻、牡蛎、黑大豆、红枣等五味药组成一方(下称五味药方)。 服药7剂后,浮肿逐日减轻,尿量明显增多,精神气色均有好转。 裘老再予原方7剂,全身肿胀基本消退,尿蛋白(++)。治既有效,仍用原方,唯在剂量上作增减,再服半月,诸症全消,体检、化验均正常,嘱续服1月。半年后随访,仍正常,迄今8年,身体健康,发育正常。 以后裘老经常采用五味药方治疗慢性肾炎。经过较长时间的临床观察,发现有的疗效显著,有的虽有效,但只能暂时缓解;五味药方对小儿慢性肾炎疗效好,而对成年人特别是病程较长的患者,效果似不理想。考虑成人与儿童是有区别的,成人多见肾虚湿热,所以在治疗成人慢性肾炎时,应再加入补肾清泄之品。 之后裘老对年幼的、病程较短的慢性肾炎患者,采用五味药方;而对年长的、病程较长的慢性肾炎患者,则选用八味药组成的处方,定名为补泄理肾汤。该方也成为裘老治疗慢性肾炎的一张经验方。 2 用药配伍注重复合 慢性肾炎的发病环节较为复杂,可有脏腑虚实的偏颇,气血的失调,水湿、湿热、火毒、血瘀等病因均可导致本病的发生和发展,因此在治疗时必须随着临床的不同表现而略有变化,即以补泄理肾汤为基础方,采用四结合疗法,即:表里同治、寒热兼施、利涩相配、补泻合用。 裘老在应用补泄理肾汤时,根据临床的不同表现,还加用一些药物。 如对慢性肾炎是临床症状不明显,仅镜检中看到少量蛋白尿或血尿,平素易患感冒者, 除加大黄芪的剂量外,则加白术、羌活; 若有鼻塞流涕、畏寒发热者,加用白芷、浮萍; 若兼见咽痛喉燥、扁桃体肿大或咽喉充血者, 加漏芦、白蔹、蒲公英;如水肿明显者, 加用蝼蛄、葶苈子、桂枝; 若腰痛颇甚者,加狗脊、细辛; 如伴头晕、头胀、耳鸣、目眩、血压较高者, 则加黄芩、蒲黄、防己; 血尿明显者加槐花、生地、丹皮; 如蛋白尿严重者,加用诃子肉、杜仲、覆盆子。 通过上述的随证加减,总体来说,临床大多能取得较为满意的疗效。 3 用药应强调三性 裘老在慢性肾炎治疗中所以能取得较好的疗效,因为在治疗上注重三性,即选择性、全面性和针对性。 3.1 用药要有选择性。即选药要精当,力求一药多能。特别选用与慢性肾炎临床表现相关的具多种作用的药物。在扶正治本治疗慢性肾炎的原则下,选用黄芪而不选用党参,是因为黄芪有补气、固表、摄精、祛毒、和营、利水的功效,且无留滞之弊,大剂量黄芪则功用更为显著。正如仲景所谓"大气一转,其气乃散",即元气得以运转,则水邪自然消散。现代药理研究证明:黄芪有利尿作用,而且持续时间长;对实验性肾炎,能降低蛋白尿的排泄,这与黄芪的摄精作用相吻合;黄芪还可扩张血管,改善肾血流量,降低尿素氮,提高血浆蛋白,调整免疫平衡,减轻免疫复合物对肾小管基底膜的损害。 黄芪是治疗慢性肾炎最适当的一味药。再如在淡渗利湿药中选择泽泻,是因为泽泻入肾及膀胱,既可利水渗湿、泄热利尿,又有补益肾水的作用。 《神农本草经》指出:泽泻消水,养五脏,益气力。《名医别录》记载,泽泻有补虚损五劳,除五脏痞满,起阴水、止泄精等功效。 其中止泄精的"精"字,除指人体的生殖之精外,似应包括小便中流失的蛋白质在内。 《主治秘诀》中指出,泽泻有"去旧水,养新水,利小便,消水肿"的功效,所谓去旧水,即是去邪水,而养新水即是养精气。 现代药理研究也证明泽泻有显著的利尿作用。又如黑大豆,李时珍谓"黑豆入肾功多",许多本草书中载,黑豆调中下气,通经脉,治肾病,利水,活血解毒,所以明代医家张景岳用"玄武豆"之法治疗水肿,因此裘老把该药作为治疗慢性肾炎的理想药物,临床也证明黑大豆确有纠正低蛋白血症的功效。 再如巴戟天为补肾要药,能强阴益精,又能祛风除湿,治腰膝酸痛,风气脚气水肿等证。可见巴戟天性兼补泻,既可祛风散邪而治其标,又能补助真元而固其本,是治疗慢性肾炎不可多得的良药。 3.2 制方要有全面性。慢性肾炎的基本病机是脾肾气血亏损与风邪、火湿、热毒、瘀血等相夹杂,所以制方配伍必须补泻并施,标本兼顾。即既要补益脾肾气血,制止蛋白质的流失,又要祛除风邪,利水化湿,清热解毒,活血化瘀,从而达到邪去正安的目的。 补泄理肾汤的组成即是重用黄芪为君药,配合巴戟天补肾,加牡蛎除取其补肾扶正之功外,牡蛎还可化湿利水,《伤寒论》中的牡蛎泽泻散是治疗水肿极为著名的方剂。 因此加用牡蛎既可补肾固涩以控制蛋白的流失,又可利水化湿以消水肿。方中大枣正如各种本草所载,有补中益气、扶脾养胃、助阳补血、善滋二便等功效,它与利水药相配,益土以胜水,起利水不伤正的功效。又如黄柏可清热燥湿、泻火解毒,丹溪以黄柏一味取名为"大补丸",主降阴火以救肾水。现代药理研究:黄柏除有抗菌、消炎作用外,还可扩张血管、降低血压、增强白细胞的吞噬能力,以提高机体的防药能力。 黄柏与黄芪相配,增强补益作用;与巴戟天相伍,一阴一阳,前者滋肾水,益元阴;后者益元阳,补肾气,起到阴阳平补的作用。黄柏与土茯苓相配,起清热解毒利湿之效。再如土茯苓一药,能除湿解毒,健脾胃,强筋骨,利小便,具有能补、能和、能解毒、能利湿等多种作用;与泽泻、牡蛎、黑大豆等相合,共起补肾利水、解毒泄浊的功效。 3.3 加减要有针对性。正因为慢性肾炎病因不一,症情复杂,故加减药物更要针对性强。 例如对平素易因感冒诱发慢性肾炎发作的患者,裘老用玉屏风散,但以羌活替代防风,两者虽同为辛温解毒,但防风无利水作用,而羌活入肾、膀胱二经,善行气分,舒而不敛,升而能沉,又有利水燥湿作用,因此对慢性肾炎的患者来说,羌活比防风更有针对性。经临床应用比较,它对肾炎病人预防感冒作用确比防风效果为好。 裘老在慢性肾炎患者出现扁桃体肿大、咽喉疼痛时则选用漏芦、白蔹等清热解毒药。 漏芦有清热解毒之功,还可治遗精尿血,这是一般清热解毒药不多具有的作用,对于上焦有湿热火毒,而又见尿血、尿蛋白的患者,无疑是一味首选药物。 对慢性肾炎浮肿明显的患者,裘老常加用蝼蛄、葶苈子和桂枝等药,但不是三味药一齐用上,而且有针对性地选择一味最适合病情的药物,例如,对湿热内结、水气闭阻、火毒蕴伏的肿胀,则选用蝼蛄,因蝼蛄既有利水通溲的作用,又能清热利湿解毒,同时副作用又大大小于甘遂、芫花之类。 如果水肿发生是由于肺气痹阻而伴有胸闷气促、痰唾不畅等症状时,则加用葶苈子以下气行水,肺气通利则三焦通调而小便自畅。 至于桂枝利水,乃是一种通阳利水之法,用于肾虚气不化火之水肿,有较好的疗效。 上述三药虽同可治水肿,但各具有"个性",各有它们的功效。所以在应用时,必须注重针对 |
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