医案摘奇卷一 清·傅松元著
漏下
余初习医时，偶赴表姊丈陈桂堂续胶喜筵，见帘内一妇人，面色如金黄，乃询桂堂，此妇为贵府何人，似有大病，何不为医治？桂堂云：“此我二姊也，嫁湖州唐氏，其病绝奇，恐非人力所能施治。”余知其有隐怪也，以言餂之，始曰：“病已三月余，白昼了如常人，入夜即昏瞀，而带下赤白。近来更甚，日将落即神昏，日光绝则带频下而不自知。至黎明心渐清楚，身尚不能动，东方白，手足方能举。日出乃起，如无病矣，故卧床常垫大灰褥以渗之。君现习医学，曾闻有此奇症乎？”余曰：“有，莫问病名，先试医法可乎？”答曰：“可。”遂为疏生脉散一方，三味各重二钱，加桂圆肉十枚。暮饮其汤，晨服其滓，十剂后再商别治。后五日遇桂堂，谓：“五剂而病已大愈，是否须再服五剂。但方中用五味子至二钱之多，酸味实难下咽，肆中为我分三次用之，然已酸极矣。”余曰：“病者，不平也；医者，平其不平而已。今病已平，当然改辙。”遂嘱日服高丽参三钱，十日而病根悉除。盖其病昼明而夜昏，是阳气之衰残。赤沃漏下，是病名也。妇人属阴体，有邪魅之慿，采其阴中之阳精，阳神无主，故昏。阳气无制，故乱。精血之阳不守，故漏。缘梦与鬼交之故，与男子梦遗同，是以大剂酸甘法滋敛之，更以独参扶其阳而育其阴，故能有效。后见方书，五味子只用三分，是初学之误。但此症必遵古方，恐无如是之速效也。
盛雪仁加按曰：此症虚甚也，亦实甚也。此虚来之伤肾，后之所言由梦与鬼交，正缘此也。鬼者，阴属；妇人，阴体。以阴遇阴，大伤阳气。此阳者，真阳也，先天元也，故谓之伤肾。肾伤，则失纳摄，而冲任督带不固矣，此紊乱之所由也。肾伤而木必败，相火、雷火、一切伤人之火，必借木之横逆而起，是以初见而面金黄，此阳郁越在上也。肾为胃关，肾伤则关门不利。胃者，燥土也，精血下流，故胃燥已极，而于酉时日将落而神昏。入夜，胃阳、胆中相火皆郁冒而上，中下二焦寒冷板结。脾胃者，主肌肉四末，胃土板结则四肢不利。然此症由肾伤，寒湿下流，肝脾下陷而起，当先治其陷也，而以生脉先治其上，何为也？此正标本之权也。急则治其标，故以生脉先酸收其阳郁，后以高丽参独举其下陷以治其本，标本先后，权治调理，井然有则也。然此症既有其上焦之阳郁，经言：“火郁则发之。”，而此则收之，岂不大违经旨乎？余曰：“不然。”，此正合经旨。缘此上实由下虚而来也，经言：“无虚虚，无实实。”，当其虚实夹杂，不得独用辛散，而宜权宜消息之。又伤寒有言，脉尺中虚者，不得发汗，以其营血虚也。故此症之来，由虚而起，且下元虚惫，辛散在所当戒。| 本帖最后由 盛雪仁 于 2012-6-15 17:14 编辑 痰厥 同治六年之秋，余二十二岁，正攻医术。时本城钱厚甫表叔，适娶九曲沈怀翁之女。结婚之翌日，沈少君至钱宅会亲，其夕大设喜筵，宾朋满座，余亦预焉。讵意席未举箸，沈宅急足来报云：“老太太卒然跌仆，不省人事，速请小主人回。”于是全堂大惊，沈少君含泪欲行，厚甫曰：“不妨，此间有名医在，驰往诊治，保无虞也。”余正四顾孰为名医，忽厚甫与沈少君力邀余往诊，并以四人舆余，飞驰而去。瞬息之间，已入沈宅中庭，沈太翁趋舆前躬迎，导至房中，见病者面赤目闭，噤口握拳，喉中有痰声，脉弦急而迟滑。众人问：“可救否？”余曰：“谅可治也。”急用黄连、枳实、天竺黄、石菖蒲、陈胆星、半夏、郁金、厚朴、翘仁一剂，加竹沥下牛黄清心丸，嘱其徐灌入。如二鼓可以服毕，则四鼓可望开口，口开即无事矣。乃乘舆仍返钱宅，群询沈太君病况，余曰：“怒火载痰，蒙闭清窍，证势虽重，余以清泄涤其痰，四更可望开口矣。”众皆称善，少顷席散，余留钱宅，与钱左斋、钱元甫、黄伯厚、三表兄同室卧，三人均谓余所断沈太君病，殊乏转变余地，万一不幸，未免有损名誉，余乃怦然心动，踌躇不寐。黎明闻叩门声甚急，聆得沈太君果于四更时清醒开口，并邀早餐后往覆诊，始悉前方有效，从此得寐。觉来日已过午，待去转方，而病已若失矣。席设田家桥钱氏宗祠 盛雪仁加按：此病，惟脉象殊不可解，其人脉弦急而迟滑，弦迟者，寒也；急滑者，热也。弦急者，木郁有不可耐之势；迟滑者，痰阻有不可通之情。乃是寒热格阻之象。上热之不降，下寒之不奠，痰阻气逆，其厥难已。而此病之机，关在痰阻。其痰渐消，其气则通，而水火既济矣。然弦而可带急、带滑、带迟，而迟与滑兼，往往令人费解，此亦鄙人之不解处。然此不解之由来，愚细思之，乃涩脉乱疑也。平常之人，往往易将涩与迟相混，然滑涩之相对，亦未必不可兼出也。如此思之，则释然也。兼出者何，部位力道之殊次也，此两案，其要皆在升降。嘻！升降其义亦溥哉！ 大头瘟 同治七年三月，余二十三岁，友人沈云章嘱余至渠乡定期设诊。余从其请，甫至之日，即有开茶肆之龚某谓余曰：“西村有沈妪年六十八，面生一疔，外科某先生连诊两次，第一日开三刀，第二日开四十刀，昨已辞谢不治。今且待毙，此间诸人，意欲恳先生一尽义务，可邀俯允否？”余曰：“可。”旋一人曰：“今日先生初期，未曾开诊，恐去而沈妪已死，奈何？”曰：“无妨，昔余先曾祖在田公初至刘河，即愈一已死之奴。设今遽去，或未死也。”遂与众俱往，至则亲朋数十人，悉为之料理后事。察其病，则头大如斗，又敷末药，几乎五官不辨。诊其脉，浮而细数，扪其肤，燥而灼热。问诸旁人，则云六七日不食。身热无汗，昏不知人。又问前医云何，曰：“据称疔疮走黄，昨进犀角地黄汤一剂，费钱一千七百文，服之而无效，症既不治，故为之预备后事也。”余曰：“盍再费数十文药资，为之一治何如？”众曰：“苟能挽救，虽千钱亦不惜，况数十文乎！”余遂投以普济消毒饮，去升麻、柴胡、连翘、甘草，加荆芥、防风、蝉蜕等味，告以服后身得汗，而面起泡者，便有转机，并嘱洗去敷药。翌日果有人来驰报云：“汗出泡起，症势已松，先生真神手也，请往覆诊。”于是改小其制，嘱连服两剂，并在面上刺泡去水，而以染坊之靛青水敷之，又三日，霍然而愈矣。 盛雪仁加按：普济消毒饮由黄连、黄芩、陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻组成，此人头大如斗，头者诸阳之会，手足六阳并足厥阴皆能到此，而脉象浮细数，浮数则风热，细则阴伤而邪恋不出，总以解表为主。普济消毒饮泻火之力足而祛邪之力不足，加之阴虚邪恋，故去柴胡、升麻，免其劫提真阴，益以荆芥、防风、蝉蜕则辛凉表散其邪，伍黄连、黄芩、玄参、板蓝根、薄荷、僵蚕外熄其风，内消其火，马勃、牛蒡子利咽而兼导火下行。去连翘者，以有二黄、板蓝根、玄参之属，避其寒凉太过，反成闭邪，且连翘多用于疮家，故于此去之。又《内经》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，头大如斗，其肿可知，亦且脉浮，中气不固也。中焦聚湿，则阳明燥热，故以陈皮、桔梗开太阴之路，去太阴之湿，使中焦燥湿相宜，则中气固守而胃气复也。然病人值壮火之际，经言“壮火食气”，故而七八日不食，且神昏，当于此际亦不可多用中焦之药，不然亦将中焦填实也，非胃气不复，亦且助火也，故当去甘草，以其性善壅滞也。由此可知，此症肺胃火盛而阴伤，表气郁闭，太阴主开，少阴主枢，厥阴主合，开合枢不利，则湿阻火闭而阴伤。然此案阴虚湿阻而邪恋，总当扶正以解表，亦即滋阴解表，合以逐湿，则正复邪去而病愈也。此案之要，总在解表。然结束时敷靛青水，与外敷京墨取意相类，皆求其寒凉去火，散其余威也。另靛青是否有收口生肌之功，亦不可知。水肿邻人冯在邦妇，胎前子肿甚大。产后肿益甚，卧床人如大字式。一足在内，一足在外。一被不能覆一足，询其故，阴门如五升斗。时产后八日，大方脉女科五六辈，老医皆束手无法。独周易堂尚未辞绝，然服其方亦不效，而喘促之状欲绝。余初学医，日三四往诊，脉形气色，皆无败证。每思一方，诸医皆用过，然殊不应。乃考方书至二更后，神倦和目，室中别无人，忽闻云“文蛤散”，不知声从何来，既而解衣就寝。才合目，又闻呼“文蛤散”。余奇其声，惊而起，伏思此方出于《金匮》，乃披衣起检查。《金匮》云：“渴不喜饮，文蛤散主之。”惟思此方与水肿不合，更与产后水肿无关，乃熄灯安卧。卧未几，突闻大声言端的（太仓土音到底）文蛤散。余遂大醒，再三忖度，忽闻挝门声甚急，即披衣拖履下楼，至门启关，冯在邦在焉，则云病势极危，求赐一方，望勿却。余即书文蛤散三钱，淡姜汤调和分三服，频频徐进。余不过聊为塞责，不意天才明在邦报云：“已大效矣！”余询其故，在邦云：“三更第一服，四更第二服，闻腥即作恶，遂欲泻，扶而上桶，竟大泻如注。少顷欲起又泻，至天明已泻至四十下。现在肿已十去七，但第三服，腥秽之气不能近口，奈何？”余思文蛤是蛤壳耳，何至腥秽如是？乃再往诊，肿果退，改用四君子合五皮饮，加附桂车前等，调治半月而愈，后至采芝堂药店，谈及文蛤，一李叟（南京人）云：“文蛤有二种，一蛤壳之边有纹者，一五倍子，又名川文蛤是也。”余问：“前半夜，向宝号买文蛤散三钱者，宝号以何物与之？”李叟曰：“我亲手煅研川文蛤三钱付之。”余曰：“奇矣，余之所书文蛤散，是蜃炭也。君所发者，为五倍子，所以腥秽之气，难以入口。奇哉！奇哉！”为述往事释其疑，后每以此事告人。及遇蒋子蓝世叔，子蓝云：“此令先祖之传方也，家大父村时，曾患酒臌，服药无效。至苏松各处，求诸名医，亦复无功。回刘后，小溲点滴不通者已二日，我家伯曰鸿者棋国手也，与令先祖振声公为棋友亦道友，尝同研治臌之术，鸿伯曰溲涓滴不通，恐无法矣。令先祖曰法则有之，恐君未必信，乃书生脉散一方。云取何意？曰凡治臌之方，必向下攻，攻之即极，犹碓粉之不能上泛，瘀垢之浊，凝于膀胱下口，欲出而无路可通，且如羽禽无肺者则无溺，故溺与肺攸关。肺布叶举，则通调水道，下输膀胱，今膀胱之闭塞，宜举肺叶而展布之，必欲用五味子之酸，以酸可收提也。遂试之，果渐通，通后溺果黑而浊，弃溺于坑，积垢至半。今五倍子之涩，与五味子之酸同，岂非令先祖之妙法乎？”虽然酒积之为害如此，可纵饮耶！ 盛雪仁加按：此案怎一个奇字了得，不愧《医案摘奇》之称号，然吾辈学医不得因一奇字而匆匆掠过。五倍子去水肿，之前于王幸福《杏林薪传:一位中医师的不传之秘》中亦曾有见，论其渊源得无源乎此也！然论此人之症，胎前子肿，产后益肿，且阴门肿如五升斗，病机十九条有两条暗合，其一“诸湿肿满，皆属于脾”，其二“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”。然此病未见疼酸惊骇之举，且无胸腹之胀满，是二条有合而不皆合也。经言：“寒伤形，热伤气。气伤痛，形伤肿……风盛则动，热盛则肿……”，是肿有寒、湿、热诸因。且胎前气血本乱，加之产后气血益虚，复又久病杂药，脾胃益虚，脾胃为一身气血化源，化源败则寒湿内生。又肺主气，脾统血，肝藏血，肾藏精，女子以血为本，气为守，肝肾同为先天，脾胃同为后天，后天伤必累及先天，本伤而气散，则肺失清肃收敛之性，精血内枯，肝脾失陷，冲任失守。五脏内寒，则六腑燥热。肠燥则结，胆燥则逆，胃燥则干，肠胃干结则水湿不行而内闭，胆燥则逆，相火失守，故发为喘促。然肝胆者厥阴少阳之气，足厥阴肝经绕阴器，其气易逆易陷，观其证侯，肝气失陷则下逆阴门，而阴门肿如斗大。故用五倍子酸涩收敛升提之，使逆者得降，陷者稍升，热回而寒湿得化。然余又有疑也，既热回而寒湿化，何以反致泄泻如注耶？以热回则肺气清肃，肺气清肃则魄门开，前以肝气失陷，携湿火将肠道拥堵，今则魄门开而水热借肠道而走也。后继用四君子合五皮饮加桂附车前，暖补脾肾而分利水湿终愈也。然既是湿热之病，何以不用清热利湿之品，反用四君子、五皮饮、桂附车前之属也？以患者本以虚体，大病暂缓，当急守气中焦胃气，且此病以热为标，寒湿为本，热去而独剩其寒，故用燥土暖水之法。若用清热利湿之品收尾，反易致病情加重。何也？因虚热非实热，虚热愈清愈热，反致水湿不化寒之更寒而不愈也。此一般清热利湿之品，反不消肿之一因也，吾辈故不得不深思也。如表实之证者，不得用此法，用之则固表愈甚，水亦不易消也。此案关键在酸涩收提，真乃一亮点也，亦补药物理论与临床应用之一缺。药用至此，亦通神哉！
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